Если родители не контролируют шалости маленьких детей, это может привести к трагедии. Летом, когда на столе стоят уксусная эссенция, кипяток для стерилизации банок или во время уборки, когда остаются без присмотра едкие жидкости (белизна, средства для чистки труб или сантехники), дети могут получить ожоги ротовой полости и пищевода. Это вызывает сильную боль, шок, отек и воспаление, которые могут длиться недели, а также приводить к тяжелым деформациям и нарушениям функций органов, что грозит инвалидностью.

Маленькие дети исследуют мир на ощупь и на вкус. Из-за отсутствия опыта они не понимают опасности едких и дурно пахнущих жидкостей. Поэтому оставленные без присмотра бутылочки и емкости с химикатами могут быть ими выпиты. В списке опасных веществ лидируют уксусная эссенция (70% кислота), белизна (концентрированный гипохлорит натрия), электролиты для аккумуляторов и кипяток. Реже в ротовую полость детей попадают средства для чистки раковин и унитазов, а также другие химикаты.

Ожоги пищевода делятся на термические и химические. Оба типа в детском возрасте протекают тяжело и происходят из-за недосмотра родителей или других родственников.

Развитие ожогов у детей

Термический ожог пищевода возникает при проглатывании большого объема горячей жидкости, такой как чай, бульон или кипяток. Такие ожоги случаются редко; чаще страдают кожа и слизистые оболочки полости рта, а пищевод повреждается реже. Химические ожоги, возникающие при случайном проглатывании различных жидкостей детьми, встречаются гораздо чаще и протекают тяжело. Повреждения стенок пищевода могут затрагивать слизистую и достигать серозного слоя из-за воздействия щелочных или кислотных жидкостей, а также других агрессивных соединений. Кроме ожогов пищевода, дети также получают повреждения губ, полости рта и частично желудка.

По статистике, до 80% пострадавших — это дети в возрасте от 1 до 3-5 лет, которые активно исследуют окружающий мир и могут пробовать на вкус жидкости, используемые родителями.

Опасность ожогов: воспаление, деформация, инвалидность

Ожог пищевода опасен, так как нарушает его функции и может вызвать деформации, что затрудняет прием пищи. Он вызывает сильную боль, особенно у детей, и может привести к шоковому состоянию. В дальнейшем развивается отек слизистой и воспаление, что может привести к полному перекрытию просвета и нарушению глотания как твердой, так и жидкой пищи. Ожог кислотой вызывает сильную боль, но менее опасен, чем ожог щелочью. Это связано с механизмом действия веществ и развитием воспалительного процесса. Кислота прижигает слизистые, образуя плотную пленку, которая блокирует повреждение подлежащих тканей. Выделение межклеточной жидкости при воспалении снижает концентрацию кислоты и уменьшает глубину поражения.

Ожог щелочью особенно опасен, так как приводит к серьезным последствиям из-за глубокого повреждения тканей. Щелочь вызывает омыление липидных структур, и молекулы щелочи проникают вглубь тканей через поврежденные клетки. Даже небольшой объем щелочи (30-40 мл) может привести к перфорации пищевода и осложнениям со стороны брюшной полости.

Роль родителей в развитии подобных травм

Основная причина ожогов — хранение опасных жидкостей в зоне доступа детей. Чаще всего это полки под раковиной, ящики стола и углы кухни. Яркие этикетки привлекают внимание детей, вызывая интерес и желание попробовать опасное вещество. Родители также часто переливают опасные соединения в бутылки из-под лимонада или других продуктов, оставляя их в доступных местах. Дети принимают такие жидкости за безопасные, что может привести к трагедии. Поэтому едкие жидкости следует хранить в недоступных для детей местах.

Проявления ожогов: боль, отек, системные проявления

В клинической картине ожогов пищевода выделяют местные и общие проявления. Местные проявления возникают в зоне контакта химического вещества со слизистыми оболочками губ, языка, глотки и пищевода. Эти области имеют множество нервных окончаний, что вызывает сильную боль, жжение и онемение тканей. Боль может ощущаться за грудиной, в верхней части живота и на шее. Внешние повреждения видны на губах и во рту. Если затрагиваются голосовые связки, у детей может наблюдаться потеря голоса или его осиплость.

На фоне боли развивается выраженный отек тканей, что приводит к почти полному перекрытию пищевода и затрудняет глотание слюны. При повреждении гортани может возникнуть одышка, рвота с примесью крови и слизи, а также обрывками обожженных слизистых.

Чем выше концентрация химического вещества, тем глубже поражение и сильнее боль. Повреждаются не только слизистая, но и подлежащие ткани, вплоть до наружной оболочки пищевода. Наиболее уязвимыми являются зоны анатомических сужений пищевода, что может привести к перфорации.

Общие проявления зависят от типа химического вещества и его резорбции в тканях, а также от воспалительных процессов, вызывающих интоксикацию. Разрушение поврежденных тканей приводит к накоплению промежуточных продуктов обмена веществ, что вызывает слабость, лихорадку, нарушения дыхания и работы сердца, рвоту. Токсины могут повредить печень и почки, а также нервную ткань, вызывая судороги. Детям требуется немедленная реанимационная помощь.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

Вид годовалого малыша, исследующего незнакомый предмет, вызывает умиление. Он осматривает, ощупывает, обнюхивает и пробует на вкус всё вокруг, познавая мир. Однако иногда в руки малышей попадают опасные предметы и вещества. В результате более 60% пострадавших от химических ожогов пищевода — дети в возрасте от одного до трех лет, которые попробовали агрессивные химикаты.

Среди пострадавших от химических ожогов пищевода около 70-75% составляют дети до 10 лет, а 25-30% — взрослые. Частота ожогов у детей объясняется их привычкой всё брать в рот и небрежностью взрослых в хранении едких химических веществ. Ожоги также могут возникать при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья.

Ожоги пищевода у детей происходят при случайном проглатывании горячих жидкостей или едких химикатов, содержащих кислоты или щелочи. В редких случаях при приеме таких веществ возможно отравление, чаще это происходит при проглатывании кислот.

Ожоги имеют сезонность: весной, когда начинают готовить рассаду, используют жидкие удобрения и марганцовку, а осенью — уксусную эссенцию для заготовок.

Тяжесть ожога зависит от вида и количества химического вещества, его концентрации, продолжительности воздействия и возраста ребенка. Бытовая химия, содержащая опасные вещества, представляет угрозу для любознательных малышей. Ожоги пищевода у детей становятся всё более распространёнными.

Вот «рейтинг» самых опасных химических веществ в доме:

1. Уксусная эссенция
2. Каустическая сода (едкий натр)
3. Кристаллы марганца
4. Нашатырный спирт
5. Конторский клей
6. Скипидар
7. Аккумуляторная жидкость
8. Средства для прочистки труб, например, «Крот»

Даже на первый взгляд безобидные вещества могут вызвать ожог. Локализация и глубина поражения зависят от количества и вида химиката, его концентрации и возраста ребенка. У младших детей ожоги протекают тяжелее. Щелочи проникают глубже, чем кислоты, вызывая более серьезные повреждения, особенно в местах сужений. Кислоты, прижигая ткани, образуют струп, который препятствует глубокому проникновению.

Выделяют три степени ожога пищевода. При I степени поражаются только поверхностные слои слизистой, при II — до мышечной оболочки, при III — все слои стенки пищевода и окружающие ткани. При III степени наблюдаются общие симптомы, связанные с интоксикацией и шоком. Ожоги II и III степени могут приводить к рубцовым изменениям и стриктуре пищевода.

Как понять, что малыш получил ожог пищевода? Первые признаки включают:

• Рвота
• Пена на губах
• Обильное слюноотделение
• Плач и беспокойство
• Повышение температуры
• Ожоги кожи вокруг рта
• Покраснение и отек слизистых оболочек
• Жгучая боль в рту и груди
• Боль при глотании

Клиническая картина зависит от концентрации и количества принятой жидкости, а также от степени поражения глотки и пищевода. У некоторых детей может развиться отек гортани, что приводит к дыхательной недостаточности.

В первые 3-4 дня наблюдается острый воспалительный процесс: повышается температура, появляется беспокойство и затруднение глотания. На 5-6 день состояние может улучшиться, температура снизится, и дети начнут есть и пить. При I и II степени ожогов улучшение связано с восстановлением структуры пищевода.

Клиническая картина рубцового сужения пищевода развивается постепенно. Сначала затрудняется глотание плотной пищи, затем и жидкости. У более чем половины больных с рубцовым сужением наблюдается истощение.

В остром периоде невозможно точно определить наличие или степень ожога. Часто неизвестно, проглотил ли ребенок химическое вещество или только взял его в рот. Симптомы могут совпадать, поэтому диагностика основана на объективных исследованиях, таких как эзофагоскопия. Она позволяет визуально оценить состояние слизистой пищевода и исключить случаи, когда ожога не произошло.

Первая эзофагоскопия помогает исключить 60% случаев, когда ожога не было. Она также позволяет дифференцировать ожог I степени от более глубоких. При II-III степени наблюдаются фибринозные наложения. Повторное исследование проводят через 8-14 дней для контроля заживления.

При ожоге пищевода необходимо вызвать «скорую помощь». Важно знать, что именно проглотил ребенок, чтобы врач мог оценить тяжесть травмы и методы первой помощи.

Первая помощь при ожоге пищевода включает промывание желудка. Если малыш обжегся кислотой или щелочью, промывать желудок нужно охлажденной водой. Если нет возможности использовать нужный раствор, можно дать ребенку молоко. Количество жидкости зависит от возраста:

• 200 мл для детей от 6 месяцев до года
• 300-400 мл для детей от 3 до 5 лет
• 600-800 мл для детей от 4 до 7 лет
• 1 литр для детей старше 10 лет

После первой помощи пострадавшего доставляют в стационар для повторного промывания и инфузионной терапии. Питание в первые дни осуществляется парентерально, а если возможно — энтерально, с холодной и жидкой пищей.

Ожоги II-III степени требуют интенсивного лечения, включая противошоковые мероприятия и профилактику стеноза пищевода. Используются кортикостероиды для улучшения регенерации слизистой.

Тем детям, которые могут принимать жидкую пищу, назначаются высококалорийные продукты: мясные бульоны, сырые яйца, сметана, сливочное масло, жидкий творог, кисели и соки. По мере улучшения состояния переходят на более грубую пищу.

При полной непроходимости пищевода может потребоваться наложение гастростомы для парентерального питания и бужирования пищевода.

Ожог пищевода у детей — реальная опасность. Первое правило для родителей: все химические вещества и лекарства должны быть надежно спрятаны от детей. Не стоит недооценивать их способность находить опасные предметы.

При даче лекарства внимательно читайте этикетку. Бывали случаи, когда родители случайно путали капли от насморка с нашатырным спиртом.

Важно объяснять ребенку, что некоторые вещи опасны. Яркая упаковка бытовой химии может привлечь внимание малыша, поэтому следует акцентировать внимание на опасности.

Оградите своего ребенка от боли и страха. Проверьте, чтобы все опасные чистящие средства были в недоступном месте. Капля жидкости «Крот» может вызвать серьезные ожоги, даже если ребенок просто облизал крышку.

Детский хирург, эндоскопист Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тамбовская областная детская клиническая больница» Александр Фёдорович Матыцын.

Ожог пищевода

Ожог пищевода — это повреждение тканей, вызванное воздействием химических, термических или лучевых агентов. Первые симптомы включают сильную жгучую боль в рту, за грудиной и в эпигастрии, гиперсаливацию, рвоту и отек губ. Позже могут проявиться признаки интоксикации, шока и непроходимости пищевода. В диагностике важен анамнез заболевания; после острого периода проводят эзофагогастроскопию и рентгенографию пищевода. Неотложная терапия включает нейтрализацию химического агента, обезболивание, а также противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия. На стадии рубцевания требуется оперативное лечение.

Общие сведения

Ожог пищевода — серьезное повреждение его стенок, чаще всего возникающее из-за случайного или намеренного проглатывания агрессивных жидкостей. Около 70% пациентов с ожогами пищевода — дети. У них такие ожоги обычно происходят непреднамеренно, из-за привычки пробовать все на вкус, ошибок в хранении химических растворов (например, в емкостях из-под напитков). У взрослых ожоги пищевода в 55% случаев возникают при случайном приеме кислот или щелочей вместо напитков или лекарств, а в 45% — с целью суицида. Большинство ожогов вызваны химическими веществами; радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. Ранее основными причинами химических ожогов были растворы каустической соды или марганцовки, но сейчас 70% случаев связано с уксусной эссенцией.

Причины ожога пищевода

Наиболее распространённые повреждения пищевода — химические ожоги. Они могут возникать из-за воздействия концентрированных кислот (уксусной, соляной, серной), щелочей (каустической соды, едкого натра, гидроокиси натрия) и других веществ (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, силикатный клей, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины употребления агрессивных химических веществ разнообразны.

Большинство пациентов с ожогами пищевода — дети от года до десяти лет. Это связано с их любознательностью и невнимательностью. Важную роль играет и небрежность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или контейнерах из-под напитков. Среди взрослых химические повреждения пищевода в половине случаев происходят случайно (например, при употреблении суррогатов алкоголя или едких веществ в состоянии опьянения), в остальных случаях — это попытки суицида, чаще среди женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.

При попадании едких веществ на слизистую ротовой полости, глотки, пищевода и желудка происходит повреждение эпителия, а при прогрессировании — более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженные ожоги пищевода, а щелочи — желудка, что связано с устойчивостью слизистой желудка к кислой среде. Ожоги пищевода щелочами имеют более тяжёлое течение и могут приводить к разрыву пищевода, медиастиниту, гнойным осложнениям и желудочным кровотечениям.

По глубине повреждения выделяют ожоги пищевода первой степени (затрагивают только эпителий), второй степени (поражают мышечный слой) и третьей степени (включают окружающую клетчатку и соседние органы). Чем глубже ожог, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может повредить сердце, головной мозг, почки и печень. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода может привести к летальному исходу в первые два-три дня.

Симптомы ожога пищевода

При ожоге пищевода наблюдаются местные и общие симптомы. Агрессивный раствор повреждает эпителий и нервные окончания, вызывая сильную боль в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии, так как повреждающее вещество может перейти в желудок, вызывая химический гастрит. Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к отеку: сначала отекают губы и язык, затем глотка и пищевод. Отек гортани вызывает одышку, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости. Наибольшие изменения в пищеводе происходят в местах физиологических сужений, что сначала вызывает дисфагию (нарушение глотания), а затем рвоту с сгустками крови и фрагментами слизистой оболочки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к серьезным нарушениям дыхания, массивному кровотечению и образованию пищеводно-бронхиальных свищей.

Общие признаки ожога связаны с всасыванием токсичных продуктов распада тканей и болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются некрозом тканей и выраженной интоксикацией, что может вызвать болевой шок. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени, что приводит к полиорганной недостаточности и интоксикации, проявляющейся слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть симптомов зависит от типа, объема и концентрации химического вещества.

Если состояние пациента стабилизируется, через несколько дней отек уменьшается, начинается заживление тканей. В остром периоде из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. С появлением грануляций начинается подострый период, когда страх перед приемом пищи ослабевает, и глотать становится легче. Однако дисфагия может вернуться из-за рубцовых стриктур в хроническом периоде. Согласно клиническим исследованиям, рубцовые стриктуры формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой и алиментарной дистрофией. Если коррекция рубцов не проведена вовремя, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.

Диагностика ожога пищевода

Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается на основе анамнеза заболевания, без дополнительных исследований. Консультации гастроэнтеролога и хирурга необходимы для определения механизма ожога, типа (кислота или щелочь), а также количества и концентрации химического агента. Из-за риска перфорации стенки пищевода инвазивные методы диагностики не применяются в первые три дня после травмы.

После стабилизации состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе на рентгенограмме наблюдается утолщение складок слизистой оболочки и признаки гиперкинезии. Консультация врача-эндоскописта в этот период более информативна: при эзофагогастроскопии выявляются гиперемия, отек эпителия, изъязвления и налеты. В подострой фазе рентгенография показывает стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком и умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в этот период позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения и визуализировать грануляции и рубцы. В хронической стадии могут наблюдаться различные виды рубцовых изменений: клапанные, кольцевые, трубчатые и другие. Редко рубцы пищевода могут малигнизироваться.

Лечение ожога пищевода

Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе или в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после ожога необходимо промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры и выпить два стакана молока. Вызывать рвоту не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.

После поступления в стационар устанавливают желудочный зонд, предварительно обработанный маслом. Перед установкой зонда проводится местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и нейтрализуется повреждающее вещество. При ожоге щелочью желудок промывают неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если причина ожога неизвестна, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды или ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после ожога, позже это нецелесообразно.

После инактивации повреждающего агента вводят антибиотик для профилактики гнойных осложнений, проводят обезболивание и седацию пациента, а также начинают дезинтоксикационную и противошоковую терапию. При ожоге первой степени кормление можно начинать на вторые-третьи сутки, при ожоге второй степени — не раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается индивидуально.

На седьмые-десятые сутки после ожога начинают бужирование пищевода. Эта процедура включает ежедневное введение бужей возрастающего диаметра для расширения просвета и уменьшения рубцевания. Если терапевтические мероприятия в остром периоде были проведены полностью, а в подострой фазе — правильно выполнено бужирование, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.

Если в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз или полная непроходимость пищевода, проводится оперативное лечение (стентирование, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры, эндоскопическое расширение стеноза, пластика пищевода).

Прогноз и профилактика ожога пищевода

Прогноз при ожоге пищевода зависит от типа, количества и концентрации химического вещества, степени тяжести ожога, уровня pH жидкости (наиболее серьезные повреждения возникают при pH ниже 2 и выше 12), качества первой и последующей медицинской помощи, а также наличия и тяжести осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при ожогах третьей степени — смертность в этой группе достигает 60%. У остальных пациентов прогноз более оптимистичный: при правильной помощи нормальное функционирование пищевода восстанавливается у 90% больных. Профилактика ожогов пищевода включает соблюдение правил хранения опасных и едких веществ: их следует хранить отдельно от пищи и напитков, в недоступном для детей месте и в специально промаркированной таре.

Литература:

1. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
2. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
3. Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
4. https://MedAboutMe.ru/articles/ozhogipishchevodaudeteyrezultatroditelskoykhalatnosti/.
5. https://www.odb.tambov.gov.ru/index.php/novosti/70-2016-02-04-08-21-47.
6. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/esophageal-burn.
7. Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R., Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.