Фото: Derek Thomson

Работы профессора Ратнера А.Ю. и соавторов (1974, 1975, 1978, 1985, 1990) убедительно показывают, что родовая травма часто становится причиной различных нарушений у детей, включая ортопедические. Одним из таких нарушений является вывих бедра.

В 1994 году заведующий кафедрой детской неврологии Казанского ГИДУВа, заслуженный деятель науки РФ и республики Татарстан профессор Александр Юрьевич Ратнер ушёл из жизни. К сожалению, его работы не всегда доступны, и многие врачи с ними не знакомы. Частично восполним этот пробел, ознакомив с взглядами профессора Ратнера и соавторов на причины вывиха бедра у детей (по А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. 7 издание. М. Лаборатория знаний, 2020 и А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань. Издательство Казанского университета, 1978).

История вопроса

В монографии О. Барта (1972) указано: «Несмотря на рост наших знаний, этиология заболевания не установлена до сих пор». Э.Э. Андерс отмечал, что «вопрос о патогенезе вывихов бедра является предметом живейшего спора».

А.А. Бобров в своём учении о вывихах (1896), ссылаясь на Гиппократа, утверждал, что «грубые и неумелые действия акушерки приводят к родовым вывихам, и что родовой вывих нужно непременно отмечать». Humbert (1838) предполагал, что вывих бедра может развиваться в результате «врожденного полиомиелита», который с современных позиций следует понимать как нижний вялый парапарез, чаще всего не инфекционного происхождения, а являющийся следствием родовой травмы.

Guerin (1880), изучая изменения в мышцах вокруг тазобедренного сустава, объяснял патологию «отставанием в развитии центральной нервной системы», рассматривая вывихи как нейрогенные.

Тазовое или головное?

В.О. Маркс писал, что вывих встречается в 10 раз чаще у младенцев, родившихся тазовым концом вперёд. Muller и Seddon (1953) наблюдали 95 детей с врождённым вывихом бедра, из которых 40 родились из тазового предлежания. Это привело авторов к выводу о наличии фактора, ответственного за высокую пропорцию ягодичных родов, связанных с вывихами бедра.

З.Я. Ляндерс (1939) указывал на связь между механизмом родового акта и вывихом в тазобедренном суставе, отмечая, что длительный родовой акт с вмешательством, таким как тракция за ножку, неизбежно приводит к вывиху. Н.А. Новаченко (1966) также высказывал мнение, что почти каждый ребёнок, родившийся в ягодичном предлежании, имеет врождённый вывих бедра.

Госпитальные или домашние роды?

Jones и Wood (1974) утверждали, что осложнённые роды, особенно ягодичные, приводят к более высокому проценту неонатальной несостоятельности бёдер у новорожденных. При родах в госпитале патология в тазобедренном суставе была найдена в 50% случаев, в то время как при домашних родах — только в 28%. Это указывает на то, что частота врождённого вывиха бедра зависит не только от предлежания плода, но и от места родов (А.Ю. Ратнер).

Миатонический синдром

Многие авторы отмечают, что у детей с вывихом бедра наблюдается диффузная мышечная гипотония. Ортопедические объяснения развития вывиха на фоне «первичного расслабления связочного аппарата» и «мышечной вялости» не выдерживают критики и должны рассматриваться с позиций миатонического синдрома.

А.А. Бобров (1896) указывал, что причиной вывиха бедра является слабость мышц, которые могли бы противодействовать его образованию. Carter и Wilkinson считали, что «общая суставная вялость является важным предрасполагающим фактором в патогенезе вывиха бедра». А.Т. Осьминина и Р.Л. Горбунова (1986) говорили о «слабости связочного аппарата тазобедренного сустава».

Важно, что авторы приходят к выводу, что описываемые вывихи бедра — атонические. Гипотония мышц объясняет частые неудачи при оперативном лечении вывихов бедра.

Нейрогенный характер вывихов

В.И. Фишкин (1956), А.С. Ланцетова (1961), Sommerville (1959), Sharrard (1959) и Jones (1962) описывали вывихи бедра у пациентов с параличами ног, объясняя их гипотонией мышц. Н.С. Брайловская (1959) указывала на разболтанные суставы «coxa laxans» и паралитические вывихи при параличах нижних конечностей. Е.Н. Синицына и Н.Ф. Удалова (1972) описывали изменения в тазобедренных суставах у детей, перенёсших полиомиелит.

Jones (1926) писал, что «вялый паралич — условие, предрасполагающее к вывиху». Sharrard (1959) обследовал 80 детей с нижним вялым парапарезом и у 75 из них обнаружил вывихи и подвывихи в тазобедренных суставах. Публикации о первичном поражении спинного мозга и вторичных изменениях в суставах представлены Hayers (1964), Chirls и Falla (1967), London (1975) и др.

Исследования А.Ю. Ратнера

А.Ю. Ратнер и соавторы обследовали 283 ребёнка с вывихом или подвывихом бедра. У более чем половины (172 из 283) неврологической патологии не обнаружено, но у 111 детей с патологией тазобедренных суставов неврологические нарушения были очевидны. Выявлены два основных неврологических синдрома: нижний вялый моно- и парапарез и натальный миатонический синдром.

Две трети пациентов родились с акушерскими осложнениями, четверть из них — из тазового предлежания. Половина детей не прикладывалась к груди сразу после рождения из-за тяжести состояния, что подтверждает натальную патологию. Только у 5 из 111 детей при первичном ортопедическом осмотре в роддоме была заподозрена патология тазобедренного сустава; у остальных детей вывихов и подвывихов при рождении не обнаружено. У 44 детей изменения в суставе выявлены к концу первого года жизни, а у 62 — в более старшем возрасте. У всех этих 62 больных изменения оказались двусторонними.

Ретроспективная оценка физического развития показала наличие слабости в ногах, необычную позу ног по типу «позы лягушки», а также задержку в начале ходьбы. Это подчеркивает важность тщательного неврологического обследования детей с задержкой двигательного развития.

У половины основной группы был выявлен нижний вялый парапарез, что свидетельствует о натальной травме спинного мозга на уровне поясничного утолщения. Важно оценивать наличие пареза в ноге, так как в ортопедической литературе симптомы вялого паралича в ноге считаются типичными для вывиха или подвывиха бедра. Выявление вялого пареза в ногах с высокой вероятностью указывает на возможное существование вывиха в гомолатеральном тазобедренном суставе.

Симптомы вялого или смешанного пареза

У таких детей наблюдается недостаточный объём движений в ногах, «вялость» ног, а в более выраженных случаях ноги располагаются в «позе лягушки». Характерна рекурвация в коленных суставах из-за выраженной гипотонии мышц. Тонус мышц в дистальных отделах может варьироваться: в типичных случаях он снижен, стопа может быть приведена к голени, проявляя симптом «пяточных шпор».

В другом варианте тонус может быть повышен, так как ишемия в бассейне артерии Адамкевича затрагивает и выше расположенные отделы, включая пирамидные пути. Это приводит к характерному сочетанию: диффузная гипотония проксимальных мышц бедра и локальный гипертонус дистальных. Такой смешанный парез типичен для натально обусловленного ишемического поражения спинного мозга.

Асимметрия складок

Асимметрия бедренных складок, считающаяся типичным симптомом вывиха бедра, является проявлением гипотрофии мышц и признаком вялого пареза, что и приводит к вывиху бедра.

Симптом щелчка

Симптом «щелчка» при попытке развести бёдра у ребёнка также считается характерным признаком вывиха бедра. Это можно сопоставить с акушерскими параличами рук, где у детей с грубыми вялыми парезами наблюдается симптом «щелчка Финка», который фактически является признаком атонического подвывиха в плечевом суставе.

Симптом кукольной ножки

У детей с нижним вялым парапарезом часто встречается симптом «кукольной ножки»: нога кажется приставленной к ягодице, как у куклы, ягодичная складка при этом углублена и простирается значительно латеральнее обычного. Несмотря на относительную редкость, этот симптом может помочь заподозрить вялый парез ноги и, следовательно, предположить возможность развития вторичных изменений в тазобедренном суставе.

Симптом распластанного живота

Симптом распластанного живота (Fontan, 1964) наблюдается у 20% исследуемых детей с вывихом бедра и вялым парезом той же ноги. Он проявляется в дряблости и гипотонии мышц брюшной стенки. Hellsrom (1968) отмечал, что «расслабление брюшных мышц позволяет предположить вовлечение нижнего отдела грудной части спинного мозга». А.Ю. Ратнер и соавторы подтверждают важность этого симптома.

Утиная походка

У детей с врожденным вывихом бедра часто описывается типичная «утиная походка», хотя с неврологических позиций такая походка также характерна для больных с миопатией и других пациентов с мышечной слабостью тазового пояса. У некоторых пациентов «утиная походка» может сочетаться с элементами степажа из-за преобладания пареза в дистальных отделах ног.

Косолапость

У детей с нижним вялым парапарезом нередко наблюдается косолапость, особенно когда вялый парез сочетается с пирамидной симптоматикой в той же ноге, что типично для спинальной патологии. Сочетание гипотонии большей части мышц ноги с локальным гипертонусом других мышц приводит к косолапости. В клинике профессора А.Ю. Ратнера проблема нейрогенной косолапости была изучена достаточно подробно.

Гипотрофия мышц

Гипотрофия паретичных мышц у таких пациентов является типичной особенностью вялого пареза. Поэтому оценка трофики у пациентов с патологией тазобедренных суставов очень важна, особенно когда врач должен решить, является ли обнаруженный ортопедом вывих первичным, врождённым, или первична неврологическая симптоматика, а вывих развивается вторично.

По мнению А.Ю. Ратнера и соавторов, не менее чем у трети, а может быть и чаще, всех детей с подозрением на врожденный вывих или подвывих бедра выявляются натально обусловленные неврологические нарушения, приводящие к вторичным нейрогенным атоническим изменениям в тазобедренном суставе.

Существует два основных варианта нейрогенных вывихов:

1. В одном случае имеется натальная патология поясничного утолщения спинного мозга, проявляющаяся нижним парапарезом.
2. Во втором варианте наблюдаются последствия натального повреждения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий с ишемией ретикулярной формации ствола мозга, что приводит к грубой диффузной мышечной гипотонии.

При первом варианте грубая гипотония мышц выявляется только в ногах, при втором — она диффузна. В обоих случаях, спустя время — от нескольких недель до многих месяцев, в результате гипотонической «разболтанности» суставов развиваются вторичные изменения в тазобедренных суставах, которые ранее относили к врождённым.

Литература

• А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. 7 издание. М. Лаборатория знаний, 2020
• А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань. Издательство Казанского университета, 1978

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Врожденный вывих бедра (ВВБ) — анатомическая патология тазобедренного сустава, при которой головка бедренной кости не полностью входит в вертлужную впадину. ВВБ встречается достаточно часто: 1 случай на 7000 новорождённых для мальчиков и 5 из 7000 для девочек. Двусторонний вывих встречается вдвое реже одностороннего.

Несвоевременное выявление и позднее лечение ВВБ могут привести к хромоте и инвалидизации ребёнка. Поэтому критически важно обнаружить ВВБ в первый год жизни (идеально — в первые 3-4 месяца), для чего родителям нужно понимать, почему может возникнуть и какими внешними признаками проявляется данная патология.

Кратко об анатомии тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав соединяет тазовую и бедренную кости. Он образуется за счёт вхождения головки бедренной кости в чашеобразную вертлужную впадину тазовой кости, что делает его многоосным и позволяющим движение в различных направлениях, включая круговое вращение.

Основная функция тазобедренного сустава — обеспечение двигательной активности, такой как ходьба, бег и прыжки. При врождённой недоразвитости этого сустава двигательная активность может быть ограничена, вплоть до полной невозможности самостоятельного передвижения.

Причины врожденного вывиха бедра

Основной причиной врождённого вывиха бедра является дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) — врождённая неполноценность сустава, предрасполагающая к вывиху. Хотя дисплазия и вывих бедра не идентичны, на практике эти термины часто используются как синонимы, поскольку ДТС всегда приводит к вывиху, а вывих невозможен без ДТС.

Существуют следующие формы дисплазии тазобедренного сустава:

1. Суставная впадина имеет слишком покатые края или недостаточную глубину, что не позволяет головке бедренной кости надёжно фиксироваться.
2. Нарушена геометрия сустава в горизонтальной плоскости, что затрудняет его нормальную работу, так как ось движений головки бедренной кости не совпадает с осью вертлужной впадины.
3. Суставная капсула, отвечающая за стабилизацию сустава, не выполняет свою функцию.

Каждая из этих форм ДТС приводит к тому, что тазобедренный сустав не справляется с нагрузками, что может вызвать вывих головки бедренной кости или развитие коксартроза (артроза тазобедренного сустава) с медленным разрушением сустава из-за неравномерной нагрузки.

Признаки ВВБ у младенца

Несвоевременное обнаружение признаков врождённой дисплазии бедра (ВВБ) может привести к разобщению сочленяющихся поверхностей сустава, что происходит по мере роста ребёнка без адекватной терапии. Выявить эти признаки до начала двигательной активности (попытки сидеть, вставать или ходить) сложно, а лечение после появления самостоятельной активности менее эффективно из-за возможной травматизации тканей сустава при вывихе.

Поэтому важно обратить внимание на симптомы, указывающие на дисплазию тазобедренного сустава и/или врождённый вывих бедра:

1. Асимметрия кожных складок. При укладывании ребёнка на живот наблюдается асимметрия подколенных, паховых и/или ягодичных складок.
2. Укорочение ноги. При укладывании на спину с выпрямленными ногами одна нога может казаться короче другой.
3. Ограничение отведения ноги. При попытке отвести ногу в сторону (например, во время купания) ощущается заметное «сопротивление», в то время как другая нога (при одностороннем ВВБ) отводится свободно.
4. Наружная ротация ноги. Стопа ребёнка повёрнута наружу, что особенно заметно во время сна.
5. Симптом «щелчка». При попытках согнуть бёдра к животику слышится характерный щелчок из тазобедренной области.

При наличии любого из этих симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу для начала лечения.

Виды (стадии) врождённого вывиха бедра

Выраженность внешних признаков зависит от формы или стадии врождённого вывиха бедра (ВВБ). Существует три степени ВВБ:

1. Предвывих. Головка бедренной кости находится в правильном положении в вертлужной впадине, но дальнейшее развитие сустава невозможно из-за дисплазии.
2. Подвывих. Головка бедренной кости остаётся в области вертлужной впадины, но занимает неправильное положение, что затрудняет движение и мешает нормальному формированию сустава.
3. Вывих. Головка бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины, иногда с повреждением тканей сустава.

Способы лечения

Клинический диагноз устанавливается на основе результатов УЗИ, рентгенографии, МРТ и/или артрографии тазобедренного сустава. В зависимости от сложности патологии назначается консервативное или хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Основная задача консервативной терапии при врождённой дисплазии тазобедренного сустава (ВВБ) — правильное сопоставление головки бедренной кости и вертлужной впадины для формирования сустава. Для этого используются специальные ортопедические ортезы. На ранних стадиях дисплазии применяется шина «Перинка Фрейка», также известная как подушка Фрейка.

Перинка Фрейка — это ортопедическое устройство, напоминающее подушку, которое размещается между ног ребёнка. Оно фиксирует бёдра в отведённом положении под углом 90° и выше. Ношение перинки показано детям до 1 года при предвывихе или подвывихе бедра для правильного формирования тазобедренного сустава при подтверждённой дисплазии. При полном вывихе тазобедренного сустава использование изделия противопоказано.

Размеры перинки Фрейка подбираются лечащим врачом индивидуально, исходя из возраста и телосложения ребёнка. Длительность ношения шины также устанавливается врачом, но обычно ребёнка оставляют в перинке на весь день, кроме времени для гигиенических, гимнастических или физиотерапевтических процедур.

Для детей старше 1 года рекомендуются отводящие ортезы по Джону и Корну. Эти устройства не позволяют ребёнку свести ноги вместе, но позволяют ему самостоятельно ходить. Они применяются при предвывихе или подвывихе бедра, а также в послеоперационный период для реабилитации.

Оптимальный возраст для начала консервативного лечения дисплазии — первые дни жизни ребёнка. Если патология обнаружена после 1-2 лет или при явном вывихе бедра, эффективность бандажирования снижается, и рекомендуется оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) назначается детям старше 12-24 месяцев, если консервативная терапия не дала результатов или считается бесперспективной, а также при полном вывихе бедра.

Основное внимание уделяется устранению причины проблемы — дисплазии тазобедренного сустава. Это включает углубление вертлужной впадины и/или коррекцию проксимального отдела бедренной кости (головки, шейки, малого и большого вертелов). В послеоперационный период ребёнку необходимо носить отводящие ортезы, иногда до 12 месяцев.

Вправление вывиха

В некоторых случаях решить проблему ВВБ помогает закрытое вправление вывиха с последующим длительным (не менее 6 месяцев) ношением отводящих ортезов. Этот метод наиболее эффективен для детей до 24 месяцев. С возрастом эффективность закрытого вправления снижается, а после 5 лет его применение становится противопоказанным.

6 основных вопросов о врождённом вывихе бедра

1. Почему возникает дисплазия тазобедренного сустава?

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) формируется еще в период внутриутробного развития. Точные причины её возникновения неизвестны, но предполагается, что на риск развития ДТС влияют наследственность, инфекционные болезни во время беременности, неблагоприятная экология, вредные привычки матери (наркомания, алкоголизм) и тазовое предлежание плода.

2. Всегда ли дисплазия тазобедренного сустава ведёт к врождённому вывиху бедра?

Не всегда. Иногда симптомы патологии становятся заметными только тогда, когда ребёнок начинает вставать и ходить.

3. Могут ли вылечить врождённый вывих бедра мануальные терапевты?

Нет, не могут. Врождённый вывих бедра (ВВБ) — это не просто травматический вывих, а результат недостаточности тазобедренного сустава. Опытный мануальный терапевт может вправить сустав, но это не исключает необходимости ношения отводящих ортезов или хирургического вмешательства, поскольку без устранения причины (ДТС) проблема будет повторяться.

4. Не лучше ли сразу оперировать дисплазию тазобедренного сустава?

Хирургическое вмешательство в формирующийся сустав не даст положительного результата. Поэтому ДТС у ребёнка обычно лечат с помощью отводящих ортезов в рамках комплексной терапии.

5. Как своевременно обнаружить врождённый вывих бедра?

Диагностика вывиха бедра считается запоздалой. Лучше выявить ДТС до появления подвывиха или вывиха. Для этого ребёнка необходимо осмотреть ортопеду в первые дни после рождения, обязательно проведя УЗИ тазобедренных суставов, а затем повторно осмотреть на 3-м месяце жизни или раньше при подозрении на ВВБ.

6. Можно ли выявить дисплазию тазобедренного сустава на внутриутробной стадии?

К сожалению, пренатальная диагностика не имеет достаточных средств для уверенного выявления ДТС на внутриутробной стадии. Поэтому проверять ребёнка на наличие отклонений следует сразу после рождения.

Клинические прогнозы

Ключевым фактором для благоприятного прогноза является ранняя диагностика ДТС. При своевременном лечении можно полностью устранить ВВБ или даже предотвратить его развитие, если ДТС выявлена в младенческом возрасте. После первых 3-4 месяцев жизни прогноз успешности консервативного лечения ухудшается, а курс терапии требует больше времени.

При запоздалом обращении акцент часто смещается на устранение болевого синдрома и восстановление опороспособности ноги. Эндопротезирование тазобедренного сустава эффективно решает обе эти задачи, но операция возможна только для взрослых пациентов с уже сформировавшимся скелетом.

Консультант интернет-магазина netran.ru

Володьков Алексей Викторович

Литература:

1. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгарт, 1958).
2. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
3. Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
4. https://obiosphere.spb.ru/vrozhdjonnyj-vyvih-bedra-i-rodovaja-travma/.
5. https://www.netran.ru/articles/poleznaja-informacija/ortezi-i-bandagi-kak-vibrat/vrozhdennyy-vyvikh-bedra-/.
6. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
7. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгарт, 1958).
8. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
9. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.