Врожденный вывих бедра — это вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины, вызванный врожденной недостаточностью сустава. Недиагностированный в грудном возрасте вывих проявляется хромотой при первых попытках ходьбы. Наиболее эффективно консервативное лечение в первые 3-4 месяца жизни. Если оно не приносит результатов или диагноз ставится поздно, требуется операция. Несвоевременное лечение может привести к развитию коксартроза и инвалидности.

Общие сведения

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра — это разные степени одной и той же патологии, возникающей из-за нарушения нормального развития тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра — один из самых распространенных пороков развития. По данным международных исследований, этой патологией страдает 1 из 7000 новорожденных. Заболевание встречается у девочек примерно в 6 раз чаще, чем у мальчиков. Одностороннее поражение наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем двустороннее.

Дисплазия тазобедренного сустава — серьезное заболевание. Современная травматология и ортопедия накопили значительный опыт в диагностике и лечении этой патологии. Исследования показывают, что при отсутствии своевременного лечения болезнь может привести к ранней инвалидизации. Чем раньше начинается лечение, тем лучше результат. Поэтому при малейшем подозрении на врожденный вывих бедра необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-ортопеду.

Классификация

Выделяют три степени дисплазии:

• Дисплазия тазобедренного сустава. Изменены суставная впадина, головка и шейка бедра, но нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.
• Врожденный подвывих бедра. Изменены суставная впадина, головка и шейка бедра, соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена к наружному краю тазобедренного сустава.
• Врожденный вывих бедра. Изменены суставная впадина, головка и шейка бедра, суставные поверхности разобщены. Головка бедра расположена выше и в стороне от суставной впадины.

Симптомы

Тазобедренные суставы расположены глубоко и защищены мягкими тканями и мышцами, что затрудняет их исследование. Патологии выявляют в основном по косвенным признакам.

• Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани)

Этот симптом наблюдается у детей до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, сгибают ножки, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

• Ограничение отведения

Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, сгибают ножки и без усилия разводят в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра составляет 80-90°. Ограничение отведения может указывать на дисплазию тазобедренного сустава. Важно отметить, что в некоторых случаях оно связано с повышением мышечного тонуса у здорового ребенка. Большее значение имеет одностороннее ограничение отведения, не связанное с изменением тонуса мышц.

• Укорочение конечности

Ребенка укладывают на спину, сгибают ножки и прижимают к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава наблюдается несимметричное расположение коленных суставов из-за укорочения бедра на пораженной стороне.

• Асимметрия кожных складок

Ребенка укладывают сначала на спину, затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия указывает на врожденную патологию.

• Наружная ротация конечности

Стопа на стороне поражения вывернута кнаружи, что лучше заметно во сне. Однако наружная ротация может встречаться и у здоровых детей.

• Другие симптомы

У детей старше 1 года могут наблюдаться нарушения походки (например, «утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.

Диагноз ставится на основании рентгенографии, УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.

На рентгенограмме правого тазобедренного сустава видно: врожденный вывих бедра, ремоделированная и уплощенная головка бедренной кости (красная стрелка), недоразвинутая вертлужная впадина (синяя стрелка).

Осложнения

Если дисплазию не лечить в раннем возрасте, это приведет к раннему диспластическому коксартрозу (в возрасте 25-30 лет). Заболевание сопровождается болями, ограничением подвижности сустава и может привести к инвалидности. При невыявленном подвывихе бедра хромота и боли в суставе появляются уже в 3-5 лет, а при врожденном вывихе бедра — сразу после начала ходьбы.

Лечение врожденного вывиха бедра

Лечение врожденного вывиха тазобедренного сустава на поздних стадиях дисплазии возможно только оперативным путем. Проводятся реконструктивно-пластические операции для восстановления анатомии сустава. В зависимости от характера поражения приоритет отдается операциям на вертлужном компоненте, проксимальном отделе бедренной кости или комбинированной коррекции обоих компонентов [12][22][2][9].

Оперативное лечение требует длительного реабилитационного периода, который включает шинирование (ограничение подвижности в суставе) и последующую дозированную нагрузку, соответствующую возрасту и состоянию сустава после операции [11][17].

Наилучшие результаты достигаются при лечении дисплазии тазобедренного сустава, когда возможно консервативное (безоперационное) лечение. Оно заключается в фиксации бедер в состоянии сгибания и отведения с помощью ортопедических приспособлений. Используются отводящие шины: Виленского, Мирзоевой, Турнера, а также устройства аналогичной конструкции, такие как стремена Павлика и подушка Фрейка [5]. При этом сохраняется допустимая подвижность в суставах, рекомендованная врачом.

Восстановление конфигурации сустава не завершает лечение. Необходим курс реабилитации, включающий физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и плавание [3].

Общее состояние ребенка поддерживается полноценным питанием и лечебным режимом. Режим включает поэтапное прекращение шинирования и постепенное увеличение нагрузки на конечности, что назначает врач на этапе фиксации. Увеличивается частота процедур массажа и используется лечебная физкультура. При необходимости корректируется рацион ребенка с учетом недостатка витамина D и кальция [8][13].

Результаты лечения контролируются регулярными осмотрами и клиническими тестами для тазобедренных суставов. Проводятся рентген-снимки для объективной оценки ортопедической коррекции и определения сроков прекращения фиксации [6].

Врожденный вывих бедра — симптомы и лечение

Дата публикации: 20 сентября 2019
Обновлено: 29 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Врожденный вывих бедра — это патология тазобедренных суставов, возникающая из-за их аномального строения. Заболевание развивается с первых дней жизни и чаще всего диагностируется в детском возрасте. В начале проявления болезни слабы, но без своевременного лечения происходит прогрессирование и разрушение суставов.

Сустав — это подвижное соединение двух костей, функционирование которого зависит от точного соответствия всех его компонентов. В тазобедренном суставе головка бедренной кости должна соответствовать суставной поверхности таза (вертлужной впадине). Вывих — это разобщение суставных поверхностей костей. При травматическом вывихе происходит растяжение мягких тканей, разрыв связок, мышц и сухожилий.

Врожденный вывих бедра развивается медленно и не связан с травмой. Для его возникновения достаточно обычной нагрузки, такой как ходьба или игры. Сустав становится уязвим из-за нарушенной анатомии.

Изменение суставных элементов называется дисплазией тазобедренного сустава. Дисплазия проявляется в следующих признаках:

• недостаточная глубина суставной впадины;
• слишком покатые края суставной впадины;
• нарушение соотношения углов сустава;
• недостаточная функция хрящевых элементов, стабилизирующих сустав.

Специалисты называют такие суставы «диспластичными». Они развиваются медленно и имеют «мягкую» структуру по сравнению со здоровыми суставами. Суставная головка также может быть недостаточно твердой и овальной формы, что приводит к неравномерному распределению нагрузок.

Эта анатомическая нестабильность не позволяет суставу выдерживать нагрузки, что может привести к вывиху при отсутствии лечения. Суставные поверхности не удерживаются в нужном положении и постепенно разобщаются по мере роста ребенка, особенно в критические моменты, когда он начинает садиться, вставать и ходить.

Основная причина врожденного вывиха бедра — нарушение формирования сустава (дисплазия), что меняет его анатомию и биомеханику. Точные причины этих нарушений неизвестны, но предполагаются внутриутробные факторы, такие как:

• курение, алкоголь или наркотики;
• вирусные заболевания;
• недостаточное питание;
• акушерские инфекции;
• тазовое предлежание плода.

При появлении симптомов необходимо обратиться к врачу. Не занимайтесь самолечением — это может быть опасно для здоровья!

Симптомы врожденного вывиха бедра

Симптомы врожденного вывиха бедра проявляются в асимметрии сустава и его функций по сравнению со здоровым суставом. Первые признаки замечает мать во время ухода за ребенком, например, асимметрия кожных складок указывает на неравномерное развитие суставов.

Различие в амплитуде движений в бедрах — еще один признак: нога с пораженной стороны ограничена в подвижности, что заметно по тугому сопротивлению при попытке отвести ногу в сторону. Это ограничение хорошо видно во время купания и переодевания ребенка.

Укорочение ноги заметно, когда ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами.

Врач выявляет указанные симптомы при осмотре и клинических тестах, а точное укорочение определяет сравнительным измерением длины конечностей.

Особое внимание следует уделить симптому «щелчка». Этот симптом может проявиться случайно, когда сустав щелкает при сгибании бедер к животу. Врач может специально вызвать щелчок во время осмотра, выполняя клинический тест. Щелчки могут указывать на несостоятельность тазобедренного сустава и подвывих — частичное разобщение суставных поверхностей.

Перечисленные симптомы не всегда очевидны, и их достоверность может быть низкой. Один симптом не обязательно указывает на дисплазию или вывих тазобедренного сустава. Некоторые из них могут встречаться в норме в первые месяцы жизни ребенка.

Патогенез врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра всегда сопровождается дисплазией сустава — рядом анатомических нарушений в тазобедренном суставе. Сустав не адаптирован к обычным нагрузкам, например, к ходьбе. Компоненты сустава теряют правильное расположение: под нагрузкой головка бедренной кости начинает вывихиваться. Вертлужная впадина, которая обычно служит вместилищем для головки бедра, запустевает, и свободное место заполняется рубцовой тканью. Головка бедра начинает опираться на неправильное место на тазовой кости, формируя подобие новой суставной впадины.

Изменения затрагивают весь организм: тонус ягодичных мышц и мышц спины меняется, происходит перекос таза, искривляется позвоночник в попытках сохранить баланс. Двусторонний вывих тазобедренных суставов приводит к неправильной походке, и патологические изменения развиваются симметрично.

Эти изменения могут иметь катастрофические последствия для ребёнка — нарушается возможность свободного передвижения. Ходьба становится затруднительной, и дети часто отстают в развитии по сравнению с возрастными нормами.

С течением времени заболевание прогрессирует: сустав деформируется, теряет свои формы и соотношения. Развивается тугоподвижность (контрактура) в суставе, вплоть до полной потери движений. Ребёнок не может опереться на больную ногу из-за боли в суставе.

Классификация и стадии развития врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра классифицируется по тяжести:

• Первая степень — предвывих. Суставные компоненты находятся в правильном и стабильном положении, но дисплазия мешает нормальному развитию сустава.
• Вторая степень — подвывих. Это несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины. На этой стадии сохраняется частичный контакт суставных поверхностей. Продолжающийся рост ребенка и увеличение физической активности способствуют прогрессированию заболевания.
• Третья степень — вывих тазобедренного сустава. Полная утрата контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Также различают односторонний и двусторонний врожденный вывих бедра.

В зависимости от измененных компонентов сустава выделяют:

• дисплазию вертлужной впадины (ацетабулярную дисплазию);
• дисплазию проксимального отдела бедренной кости;
• поражение тазового и бедренного компонентов одновременно;
• многоплоскостную деформацию.

Для визуальной оценки при диагностике разработана рентгенологическая классификация, состоящая из пяти степеней заболевания. Градация основана на положении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины:

• 1 степень: головка соответствует уровню вертлужной впадины, но смещена наружу;
• 2 степень: головка расположена выше горизонтального уровня у-образных хрящей;
• 3 степень: головка находится над верхним краем вертлужной впадины;
• 4 степень: головка проецируется на тело подвздошной кости;
• 5 степень: головка находится у края гребня подвздошной кости.

Независимо от типа классификации, основная задача — оценка прогноза заболевания и определение рациональной лечебной тактики.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра рассматривается как осложнение дисплазии тазобедренного сустава. Своевременная диагностика позволяет выявить проблему на стадии дисплазии, что дает возможность эффективно лечить заболевание и предотвратить вывих бедра.

Отсутствие диагностических осмотров у ребенка приводит к серьезным осложнениям. Без вмешательства заболевание может прогрессировать до деформирующего остеоартрита тазобедренного сустава. В этом случае сустав деформируется и разрушается, теряя свою функцию. Состояние сопровождается интенсивной болью не только в пораженном суставе, но и в других частях скелета из-за перераспределения нагрузок.

Значительная разница в длине нижних конечностей при врожденном вывихе бедра мешает нормальному развитию других суставов. Для ребенка это критично, так как затрудняет или полностью останавливает процесс обучения ходьбе.

Коррекция осложнений врожденного вывиха бедра часто требует хирургического вмешательства, которое бывает масштабным, травматичным и многоэтапным, с неопределенным прогнозом. Отставание пораженной конечности в росте усугубляет ситуацию даже после успешной операции, требуя длительного реабилитационного периода.

Цепочка осложнений может продолжаться и после лечения, например, после эндопротезирования тазобедренного сустава. Сохраняются риски нестабильности эндопротеза, его вывиха и различных нарушений походки.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Выявление врожденного вывиха бедра не вызывает трудностей, но диагностика уже состоявшегося вывиха считается запоздалой. Если у пациента обнаружены признаки врожденного вывиха бедра (не дисплазии), лечение будет длительным и менее эффективным. Современная медицина требует диагностики не самого вывиха, а его предвестников.

Дисплазия тазобедренных суставов не проявляется яркими симптомами, и большинство из них имеют условную диагностическую ценность. Эффективным методом выявления является скрининг — обязательное инструментальное обследование каждого ребенка. Скрининг включает двухкратный осмотр ортопедом и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Первый осмотр проводится в роддоме, а при отсутствии патологии повторный — на третьем месяце жизни вместе с УЗИ.

Диагностика требует комплексного подхода и внимательности. Необходимо уточнить данные о протекании беременности и факторах риска дисплазии, таких как тазовое предлежание, внутриутробные инфекции, маловодие и задержка внутриутробного развития.

Для врачей важна информация от матери, которая наблюдает за развитием ребенка и может заметить незначительные диагностические признаки. В таких случаях следует придерживаться тактики активного поиска: при любом подозрении расценивать ситуацию как дисплазию бедра и исключать диагноз только после обследования.

Особую сложность в диагностике представляет двустороннее поражение суставов, так как в этом случае отсутствует асимметрия, которую могут заметить родители. Важно ориентироваться на совокупность признаков: ограничение отведения бедер, данные УЗИ сустава и, при необходимости, рентген таза.

Прогноз. Профилактика

Прогноз врожденного вывиха тазобедренного сустава зависит от ранней диагностики. Если заболевание выявлено на начальном этапе (в форме дисплазии), лечение может остановить его прогрессирование. Поздняя диагностика приводит к более длительному и сложному лечению. На начальной стадии часто достаточно консервативных методов, что обеспечивает благоприятный прогноз и восстановление функции сустава.

При запоздалом лечении прогноз становится неоднозначным, и медицинская помощь оказывается поэтапно, так как решить проблему сразу невозможно. В запущенных случаях врачи могут лишь облегчить состояние, направив усилия на:

• устранение боли;
• восстановление опороспособности ноги;
• улучшение косметического эффекта.

Если хирургическое лечение невозможно, применяют лечебно-профилактическую ортопедическую обувь для коррекции дисбаланса в длине конечностей и улучшения походки, что снижает нагрузку на суставы.

К мерам профилактики врожденного вывиха бедра относятся:

• консультация врача-генетика при планировании беременности (при наличии наследственных заболеваний соединительной ткани);
• снижение риска осложнений беременности: полноценное питание, отказ от вредных привычек, акушерский контроль;
• осмотр новорожденного на наличие признаков дисплазии;
• регулярное наблюдение у педиатра и ортопеда;
• ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов в рамках скрининга.

Исследования показывают, что тугое пеленание, способ переноски ребенка, использование слингов и занятия физкультурой не оказывают значительного влияния на развитие и профилактику врожденного вывиха бедра.

Литература:

1. Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
2. Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
3. Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
4. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/hip-dislocation-congenital.
5. https://ProBolezny.ru/vrozhdennyy-vyvih-bedra/.
6. Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.