Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами для обеспечения точности и соответствия фактам.

Мы строго выбираем источники информации, ссылаясь только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и проверенные медицинские исследования. Цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) — это интерактивные ссылки на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов неточен, устарел или вызывает сомнения, выделите его и нажмите Ctrl + Enter.

Отслойка плаценты на ранних сроках беременности — тревожный симптом, который может угрожать дальнейшему развитию беременности. Она может быть лёгкой, средней или тяжёлой.

При незначительном отслоении плаценты выраженные симптомы могут отсутствовать, и отклонение можно выявить только при плановом осмотре и ультразвуковом исследовании.

При средней степени отслоения возникают боли в животе, матка становится напряжённой, из половых путей выделяется кровь.

Тяжёлая форма отслоения плаценты может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания, тахикардией. У плода наблюдается нехватка кислорода и нарушения сердцебиения, у беременной — выраженный гипертонус и асимметрия матки. Кровотечение может быть наружным или внутренним.

При любых симптомах во время беременности следует немедленно обратиться к врачу. Это позволит вовремя принять необходимые меры и предотвратить негативные последствия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]

O45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты

O45.9 Неуточненная преждевременная отслойка плаценты

Причины отслойки плаценты на ранних сроках беременности

Причины отслойки плаценты на ранних сроках беременности могут быть связаны с такими факторами:

• Множественные роды;
• Возраст женщины;
• Злоупотребление алкоголем и курение;
• Неправильное питание;
• Воспаление плодных оболочек из-за инфекции;
• Артериальная гипертензия;
• Проявления гестоза;
• Аллергия на медикаменты;
• Патологии матки или плаценты;
• Системные заболевания (эндокринные нарушения, болезни почек, сердечно-сосудистые патологии и др.);
• Травмы живота;
• Предшествующее бесплодие;
• Аутоиммунные состояния.

Симптомы отслойки плаценты на ранних сроках беременности

Симптомы отслойки плаценты на ранних сроках беременности могут включать:

• Кровянистые выделения. Кровотечение обычно начинается из половых органов, но возможно и внутреннее кровотечение. В таком случае требуется экстренное вмешательство, так как спасти плод зачастую невозможно.
• Болевые ощущения внизу живота. Боль может быть тупой или ноющей и иррадиировать в бедро или пах. При внутреннем кровотечении болевой синдром выражен значительно. Также может наблюдаться повышенный тонус матки.
• Кислородная недостаточность у плода. При отслойке плаценты более чем наполовину сохранить беременность невозможно.
• Бессимптомное течение. В некоторых случаях отслойка плаценты может не проявляться, и диагноз ставится только при ультразвуковом исследовании.

Сопутствующие симптомы могут включать тошноту, рвоту, нарушение сердцебиения, повышенную тревожность и головокружение.

Диагностика отслойки плаценты на ранних сроках беременности

Диагностика отслойки плаценты на ранних сроках беременности проводится с помощью ультразвукового исследования. В этом процессе хорошо видна ретроплацентарная гематома с угнетением или разрушением подплацентарных тканей.

На начальной стадии отслойки плаценты гематома может отсутствовать. В таких случаях диагностика осуществляется путем исключения других заболеваний по следующим параметрам:

• Открытие внутреннего кровотечения или кровянистые выделения из половых путей;
• Гипертонус матки;
• Нарушения развития эмбриона (гинеколог определяет частоту сердечных сокращений плода).

При ультразвуковом исследовании также могут быть обнаружены кровяные сгустки за плацентой.

Врач осматривает влагалище и шейку матки, чтобы исключить повреждения шейки, опухоли, инфекции и другие причины кровотечения. Также проверяется, произошло ли раскрытие шейки матки, что может привести к повреждению кровеносных сосудов и открытию кровотечения.

Лечение отслойки плаценты на ранних сроках беременности

Лечение отслойки плаценты на ранних сроках беременности при небольшой кровопотере включает постельный режим, препараты для расслабления матки, спазмолитики (папаверин, но-шпа), средства для остановки кровотечения (викасол) и противоанемические препараты (железосодержащие).

Во время лечения важно контролировать уровень свёртываемости крови беременной.

При отслоении небольшой части плаценты и своевременном лечении возможно сохранить дальнейшее развитие беременности.

Профилактика отслойки плаценты на ранних сроках беременности

Специфических мер по предотвращению отслойки плаценты на ранних сроках беременности не существует, так как точные причины этого состояния не установлены. Существуют лишь предположения о факторах, которые могут способствовать его развитию.

Общая профилактика патологий при беременности включает регулярные обследования у гинеколога. Беременные женщины должны своевременно сдавать анализы, вести здоровый образ жизни, правильно питаться, избегать стрессов, полноценно отдыхать, высыпаться, проводить время на свежем воздухе, контролировать уровень артериального давления и соблюдать меры предосторожности для предотвращения травм. При приеме медикаментов их целесообразность необходимо согласовывать с врачом.

Своевременное лечение системных заболеваний также считается профилактикой осложнений при беременности и отслойки плаценты в частности.

Прогноз отслойки плаценты на ранних сроках беременности

Отслойка плаценты на ранних сроках беременности — распространённое явление. При своевременном и квалифицированном лечении можно предотвратить негативные последствия.

При диагностике отслойки плаценты на УЗИ может быть обнаружена ретроплацентарная гематома. Если её нет, диагноз ставится на основе исключения других патологий и характерных признаков: вагинальные или внутренние кровотечения, боли в животе, тошнота, головокружение, одышка и др.

Своевременное обнаружение патологии и принятие необходимых мер обеспечивают благоприятный прогноз. Это позволяет остановить патологический процесс и поддержать нормальное течение беременности.

Даже незначительное отслоение плаценты требует госпитализации и немедленного лечения. При своевременной помощи и отсутствии осложнений беременность будет развиваться нормально.

Игнорировать негативные симптомы во время беременности нельзя. Отслойка плаценты — серьёзное отклонение, которое без квалифицированной помощи может привести к необратимым последствиям.

Гематома при беременности. Чего стоит опасаться?

В этой статье мы обсудим важную тему — гематомы на ранних сроках беременности. Они возникают довольно часто и вызывают много тревог. Мы поговорим с акушером-гинекологом и репродуктологом GMS ЭКО Юлией Алексеевной Кикиной.

После наступления долгожданной беременности многие надеются, что все проблемы позади, и малыш уже с ними. Однако период вынашивания может быть сложным и полным стресса. Одной из самых тревожных ситуаций для беременной женщины является появление кровянистых выделений. В таком случае женщина спешит к врачу, чтобы убедиться, что малыш жив и находится в полости матки. Часто после ультразвукового исследования звучит диагноз «ретрохориальная гематома». Что это за патология, почему она возникает и насколько опасна — об этом и пойдет речь.

Ретрохориальная гематома — это скопление крови в пространстве между стенкой матки и оболочкой плодного яйца (хорионом, который после 16 недель беременности становится плацентой).

Чаще всего гематома возникает из-за угрозы прерывания беременности. Например, при повышении тонуса матки плодное яйцо частично отслаивается от стенки, начинается небольшое кровотечение, которое останавливается, и кровь остается в области отслоившегося участка. Также гематома может возникнуть из-за прорастания стенок сосудов матки ворсинами тканей хориона.

Причины

Существует множество причин возникновения данной проблемы, что делает ее предупреждение практически невозможным. Среди наиболее частых причин можно выделить:

• механическое воздействие на низ живота (травмы, ушибы);
• гормональную недостаточность (дефицит прогестерона);
• генетические аномалии эмбриона (пороки развития);
• стрессы;
• тяжелую физическую нагрузку;
• заболевания матки (хронический эндометрит, эндометриоз, миома, пороки развития матки);
• нарушения свертываемости крови;
• аутоиммунные заболевания (например, антифосфолипидный синдром);
• инфекции, передающиеся половым путем;
• сосудистые патологии.

Формированию гематомы могут способствовать шум, вибрация (профессиональные факторы) и экологические условия.

Заподозрить ретрохориальную гематому можно при появлении мажущих кровянистых выделений из половых путей, но часто она выявляется случайно при УЗИ и не вызывает симптомов. Наличие или отсутствие симптомов зависит от расположения гематомы: если она высоко, в области дна матки, проявления могут отсутствовать, возможны лишь незначительные ноющие боли внизу живота. Если гематома расположена низко, у края плодного яйца, она может опорожняться, вызывая кровянистые выделения, которые иногда бывают обильными, особенно при повреждении сосудов маточной стенки. В этом случае кровь выделяется жидкой и алой.

Коричневые выделения из половых путей при наличии гематомы считаются хорошим прогностическим признаком, так как указывают на опорожнение и исчезновение гематомы. Обильные алые выделения, напротив, могут свидетельствовать о увеличении области отслойки и повышении риска прерывания беременности.

Диагностика

Наличие ретрохориальной гематомы можно определить с помощью УЗИ. Врач выявляет утолщение маточной стенки, что указывает на повышение тонуса матки. Также наблюдается изменение формы плодного яйца: оно становится вытянутым из-за давления утолщенного участка мышцы матки. Кроме того, оцениваются размеры и расположение самой ретрохориальной гематомы, а также ее динамика при повторном обследовании.

Лечение при ретрохориальной гематоме

Лечение ретрохориальной гематомы рекомендуется проводить в стационаре, так как это обеспечивает полный физический покой и отсутствие нагрузки. Обещания «все время лежать» дома сложно реализовать из-за множества домашних дел, от уборки до стирки. В стационаре также можно в любой момент оказать экстренную помощь, например, внутривенное введение гемостатиков. Если стационар недоступен, стоит рассмотреть дневные посещения клиники или краткосрочное пребывание в лечебном учреждении.

Рекомендуется постельный режим. Для улучшения оттока крови полезно подложить валик под область таза, например, из свернутого одеяла. Для профилактики застойных явлений в кишечнике следует соблюдать диету: исключить бобовые и острые блюда, а также продукты, которые могут закреплять стул или усиливать перистальтику (шоколад, грубая клетчатка). Переполненный газами кишечник давит на матку, повышая ее тонус и увеличивая риск прерывания беременности и размеров гематомы. Для снижения тонуса матки рекомендуется ограничить крепкий чай и кофе.

Медикаментозная терапия включает препараты, улучшающие свертываемость крови, такие как транексам, дицинон и викасол, которые помогают остановить кровотечение и предотвратить рост гематомы. Для снятия гипертонуса матки применяются спазмолитики (но-шпа, метацин, свечи с папаверином). Для нормализации гормональной регуляции используется метаболическая витаминотерапия и препараты прогестерона. Схема и способ введения подбираются врачом индивидуально: это могут быть внутримышечные инъекции (масляный раствор прогестерона), свечи (утрожестан, ипрожин), таблетки (дюфастон) или гель (крайнон). При появлении кровянистых выделений из половых путей утрожестан продолжают вводить интравагинально, его эффективность не снижается.

Лечение обычно продолжается от 2 до 4 недель, с повторными курсами по показаниям в критические сроки (12-14, 20-24, 28-32, 36-38 недель). Рассасывание гематомы происходит в течение 2-4-5 недель.

Осложнения и прогноз

При своевременной диагностике и качественной терапии ретрохориальная гематома обычно не угрожает течению беременности и часто завершается благополучно, особенно если гематома возникла на ранних сроках. Однако частичная отслойка хориона может привести к ранней плацентарной недостаточности, преждевременному старению плаценты и гипотрофии плода. Риск увеличивается при кровотечении на 7-12 неделе беременности, когда вероятность прекращения развития беременности составляет 5-10%.

Ретроплацентарная гематома на более поздних сроках, особенно расположенная ниже места прикрепления пуповины, связана с риском выкидышей, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, задержки роста плода и фето-плацентарной недостаточности.

Размеры гематомы также являются важным прогностическим признаком. Прогноз считается неблагоприятным, если объем гематомы превышает 60 см³ или площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.

Выводы:

1. Ретрохориальная гематома может быть бессимптомной и обнаруживаться случайно на УЗИ.
2. Мажущие сукровичные выделения из половых путей при ретрохориальной гематоме — благоприятный признак ее опорожнения.
3. Даже при отсутствии кровянистых выделений необходимо соблюдать полный физический покой и проводить адекватную комплексную терапию, особенно в стационаре.
4. Гематома, возникшая на ранних сроках беременности, при своевременном лечении обычно проходит без последствий.
5. Прогноз на дальнейшее течение беременности после формирования ретрохориальной гематомы зависит от срока беременности, ее расположения и размеров.

Важно не паниковать при таком осложнении и строго следовать рекомендациям лечащего врача. Это увеличит шансы на благополучное завершение беременности и рождение здорового малыша!

Отслойка плаценты

Отслойка плаценты — что это такое?

Преждевременная отслойка плаценты — серьезное осложнение, угрожающее жизни матери и ребенка, требующее срочного медицинского вмешательства. По статистике, это происходит в 0,4-1,4% беременностей и может возникнуть в любом триместре или во время родов.

Гинекологи различают:

• преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (локализуется на стенках матки, в верхних отделах или на дне);
• преждевременную отслойку плаценты, находящейся в области маточного зева.

Плацента важна, поскольку:

1. Газообмен: через плаценту кислород поступает в кровь плода, а углекислый газ выводится в обратном направлении.
2. Выделительная и питательная функции: плод получает необходимые питательные вещества, витамины и минералы, а продукты его жизнедеятельности выводятся через плаценту.
3. Защитная функция: плацента передает антитела от матери к плоду, предотвращая иммунный конфликт.
4. Гормональная функция: в плаценте синтезируются гормоны, необходимые для нормального протекания беременности, такие как плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, пролактин, эстроген и прогестерон.

При преждевременной отслойке плаценты ребенок лишается кислорода и питательных веществ, что увеличивает риск маточного кровотечения, опасного для здоровья матери.

Формы преждевременной отслойки плаценты

Симптоматика зависит от площади отделившегося участка и формы заболевания:

• Центральная отслойка: кровь скапливается между плацентой и маткой, выделений из половых путей нет. Состояние матери резко ухудшается, изменяются пульс и артериальное давление.
• Краевая отслойка: из половых путей выделяется темно-красная кровь. Чем больше кровопотеря, тем хуже самочувствие беременной.
• Комбинированная отслойка: наблюдаются как наружное, так и внутреннее кровотечение.

По площади отторгнутого участка плаценты выделяют:

• Полную (тотальную) отслойку: прекращение газообмена приводит к гибели ребенка.
• Частичную отслойку: может быть прогрессирующей (увеличение гематомы и продолжение отделения) или непрогрессирующей (тромбирование сосудов матки, отсутствие дальнейшего распространения).

Небольшая отслойка на ранних сроках беременности менее опасна, чем такая же отслойка в третьем триместре, поскольку в первые 12 недель плацента продолжает расти и может компенсировать потерянный участок.

По критерию размера отслоившейся части плаценты выделяют три степени тяжести состояния матери и плода:

• легкая (отслоилось до 20% плаценты);
• средняя (отслоилось более 25% плаценты);
• тяжелая (отслоилось более 75% всей площади плаценты).

Почему происходит отслойка плаценты — причины патологии

К причинам преждевременной отслойки плаценты на ранних и поздних сроках беременности относятся:

• гипертония (давление 130/90 мм рт. ст. и выше);
• серьезные нервные и психические нагрузки;
• механические травмы матки и неаккуратные врачебные манипуляции;
• гестоз (отеки, высокое артериальное давление, нарушения работы почек);
• хронические заболевания сосудов;
• патологии свертывающей системы крови (чрезмерная свертываемость);
• плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мелких сосудов).

На поздних сроках наиболее распространенной причиной является осложненный гестоз. Во время родов преждевременная отслойка плаценты может возникнуть при:

• короткой пуповине (плод тянет за собой плаценту);
• резком уменьшении объема матки;
• неправильном применении утеротоников — средств, способствующих сокращению матки.

Общие симптомы отслойки плаценты:

• повышение тонуса матки;
• слабость, бледность кожи, головокружение;
• кровянистые выделения из половых путей (объем зависит от размера отделившегося участка);
• боль внизу живота;
• гипотония;
• учащение пульса;
• изменения сердечного ритма.

I триместр

В первом триместре могут возникнуть:

• несильные боли;
• плацентарная гематома.

Лечение возможно, но требуется экстренная госпитализация.

II триместр

Во втором триместре преждевременная отслойка плаценты проявляется:

• болями в животе;
• гематомой;
• высоким тонусом и напряжением матки.

Существует риск кислородного голодания плода, что приводит к его активным движениям.

III триместр

В третьем триместре отслойка плаценты встречается чаще всего. Симптомы включают:

• сильную боль внизу живота;
• кровотечение;
• повышенную активность плода.

Поскольку плацента не растет, быстро развивается фето-плацентарная недостаточность. Экстренное кесарево сечение не всегда необходимо; если отслоившийся участок небольшой, возможно предотвращение дальнейшего распространения проблемы.

Если вы заметили подобные симптомы, немедленно обратитесь к врачу. Легче предотвратить проблему, чем справляться с ее последствиями.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика отслойки плаценты у беременных не вызывает затруднений у акушеров-гинекологов. Врач учитывает кровотечение, болевой синдром, гипоксические страдания плода и нарушения гемодинамики.

При гинекологическом осмотре выявляются гипертонус и асимметрия матки. Пальпация вызывает болезненные ощущения у пациентки.

• УЗИ позволяет увидеть отслоившийся участок и определить его размеры.
• Допплерография маточно-плацентарного кровотока помогает выявить нарушения гемодинамики.
• Степень гипоксии плода устанавливают с помощью фонокардиографии и кардиотокографии.

Незначительную отслойку плаценты можно обнаружить и после родов по характерному вдавливанию с темными кровяными сгустками на ее поверхности.

Лечение отслойки плаценты на ранних и поздних сроках беременности

При выборе схемы лечения преждевременной отслойки плаценты врачи учитывают:

• момент начала отслойки;
• состояние матери и ребенка;
• степень кровотечения;
• объем кровопотери.

Экстренное родоразрешение может быть отложено при следующих показателях:

• срок беременности менее 36 недель;
• отслоение затрагивает небольшой участок и не прогрессирует;
• объем кровопотери незначительный, выделения из половых путей прекратились;
• беременная чувствует себя хорошо и находится под постоянным наблюдением в стационаре;
• симптомы гипоксии плода отсутствуют.

При непрогрессирующей частичной отслойке плаценты до 36 недель женщине назначают:

• постельный режим;
• спазмолитики;
• кровоостанавливающие препараты;
• антианемические средства;
• токолитики (снижающие сократительную способность матки).

Лечение проводится под контролем допплерографии, УЗИ и коагулограммы.

При прогрессировании отслойки возникает необходимость в досрочном родоразрешении. Если родовые пути готовы (шейка матки размягчена, цервикальный канал проходим), выполняется амниотомия (искусственный разрыв плодного пузыря). Роды могут проходить естественным путем с постоянным кардиомониторингом.

При средней или тяжелой степени преждевременной отслойки плаценты проводится кесарево сечение, независимо от гестационного возраста и жизнеспособности ребенка. После извлечения плода хирурги отделяют плаценту и удаляют сгустки. Затем осматривают стенки матки и состояние миометрия. При значительных изменениях выполняется гистероэктомия — удаление матки.

Независимо от метода родоразрешения восстанавливается кровопотеря, корректируются анемия и нарушения свертываемости крови с помощью трансфузионной или инфузионной терапии. Для предотвращения маточного кровотечения в послеродовом периоде назначаются утеротонические препараты, такие как простагландины, окситоцин и метилэргометрин.

Удаление матки выполняется для спасения жизни женщины при пропитывании маточной стенки кровью (матка Кувелера). В некоторых случаях вместо удаления органа может быть проведена перевязка питающих сосудов, но это сложная процедура, которую не всегда удается осуществить.

Опасность и последствия преждевременной отслойки плаценты для плода и матери

Преждевременная отслойка плаценты представляет серьезную угрозу как для матери, так и для ребенка. По статистике, в 15% случаев это приводит к гибели детей.

Дети, рожденные от матерей с преждевременной отслойкой плаценты, часто страдают от неврологических нарушений, вызванных внутриутробной гипоксией. Повторные беременности у таких женщин также могут осложняться отслойкой.

Преждевременная отслойка плаценты опасна по нескольким причинам:

• Плод может задыхаться, что приводит к его внутриутробной гибели или к рождению с неврологическими отклонениями.
• Множественные кровоизлияния в маточной стенке могут вызвать состояние, известное как матка Кувелера, при котором орган пропитывается кровью и подлежит ампутации, что делает женщину бесплодной.
• Существует риск развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, серьезного нарушения свертывающей системы крови, которое приводит к образованию внутрисосудистых сгустков и кровотечениям.
• Возможен геморрагический шок, при котором большая кровопотеря нарушает функции нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Группа риска по развитию преждевременной отслойки плаценты при беременности

Преждевременная отслойка плаценты чаще всего диагностируется у беременных с высоким артериальным давлением, независимо от того, проявлялись ли симптомы гипертонии до или после зачатия.

В группу риска также входят:

• чернокожие женщины;
• беременные с нарушениями свертываемости крови;
• женщины старше 40 лет;
• роженицы с несколькими детьми;
• курящие и злоупотребляющие алкоголем;
• наркоманки;
• женщины, делавшие аборты.

Профилактика преждевременной отслойки плаценты

Чтобы избежать преждевременной отслойки плаценты во время беременности, следует соблюдать следующие рекомендации:

• Планируйте беременность и готовьтесь к ней. Заранее выявите и лечите гинекологические и хронические заболевания.
• Исключите аборты.
• Встаньте на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности.
• Регулярно посещайте гинеколога: в первом триместре — раз в месяц, во втором — раз в 2-3 недели, в третьем — раз в 7-10 дней. Следуйте врачебным рекомендациям.
• При тонусе матки проконсультируйтесь с гинекологом о необходимости приема токолитиков (препаратов, расслабляющих матку).

• Своевременно лечите осложнения беременности, такие как:

  — плацентарная недостаточность (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения);

  — гестоз (осложнение, проявляющееся отеками, нарушением работы почек и высоким артериальным давлением);

  — стойкое высокое артериальное давление.

• Избегайте эмоциональных переживаний и интенсивных физических нагрузок.

Данная статья предназначена только для ознакомления и не является медицинским советом.

---

Врачи, лечащие отслойку плаценты:

1. Акушер
   Врач высшей категории
   Стаж: 42 года
   Адрес: г. Москва, ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6
   Телефон: 8 (499) 519-37-05
   Цена: 1980 руб.
   Рейтинг: 80% на основе 130 отзывов

2. Акушер
   Врач высшей категории
   Стаж: 17 лет
   Адрес: г. Москва, ул. Красина, д. 14, стр. 2
   Телефон: 8 (499) 519-36-55
   Цена: 950 руб.
   Рейтинг: 84% на основе 71 отзыва

3. Акушер
   Врач высшей категории
   Стаж: 38 лет
   Адрес: г. Москва, ул. Красина, д. 14, стр. 2
   Телефон: 8 (499) 519-36-55
   Цена: 950 руб.
   Рейтинг: 89% на основе 28 отзывов

4. Акушер
   Врач первой категории
   Стаж: 10 лет
   Адрес: г. Москва, 6-й Монетчиковский пер., д. 19
   Телефон: 8 (499) 519-34-67
   Цена: 975 руб.
   Рейтинг: 88% на основе 44 отзыва

5. Акушер
   Врач высшей категории
   Стаж: 28 лет
   Адрес: г. Москва, ул. Скобелевская, д. 5, корп. 1
   Телефон: 8 (499) 380-79-28
   Цена: 1790 руб.
   Рейтинг: 80% на основе 84 отзыва

6. Акушер
   Стаж: 38 лет
   Адрес: г. Москва, ул. Трёхгорный Вал, д. 12, стр. 2
   Телефон: 8 (499) 116-78-79
   Цена: 1980 руб.
   Рейтинг: 90% на основе 10 отзывов

7. Акушер
   Кандидат медицинских наук
   Стаж: 26 лет
   Адрес: г. Москва, ул. Школьная, д. 49
   Телефон: 8 (499) 519-36-12
   Цена: 1600 руб.
   Рейтинг: 80% на основе 107 отзывов

8. Акушер
   Врач высшей категории
   Стаж: 31 год
   Адрес: г. Москва, ул. Митинская, д. 48
   Телефон: 8 (499) 969-28-20
   Цена: 1790 руб.
   Рейтинг: 90% на основе 53 отзыва

9. Акушер
   Стаж: 17 лет
   Адрес: г. Москва, ул. Красина, д. 14, стр. 2
   Телефон: 8 (499) 519-36-55
   Цена: 950 руб.
   Рейтинг: 83% на основе 6 отзывов

10. Акушер
    Кандидат медицинских наук
    Стаж: 27 лет
    Адрес: г. Москва, ул. Митинская, д. 48
    Телефон: 8 (499) 969-28-20
    Цена: 1790 руб.
    Рейтинг: 93% на основе 30 отзывов

---

Литература:

1. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
2. Ковнер, «Очерки истории M.».
3. Debjit B. и др. Gastroretentive drug delivery systems — novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology; 10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
4. ilive.com.ua.
5. gmseco.ru.
6. DocDoc.ru.