Особенности метаболизма при ожоговой болезни

Ожоги классифицируются по повреждающему фактору: термические, химические и электрические. Чаще всего страдает кожный покров, реже — слизистые оболочки и другие анатомические структуры (мышцы, кости). Существует 4 степени ожогов. Ожоги 1, 2 и 3а степени считаются поверхностными и обычно заживают при консервативной терапии. Глубокие ожоги 3б и 4 степени требуют хирургического вмешательства (некрэктомия, аутодермопластика).

Тяжесть местных и общих проявлений ожоговой травмы зависит от глубины поражения тканей и площади ожоговой поверхности. Если площадь глубокого ожога превышает 10%, а поверхностного (2 и 3 степени) — 20%, развиваются клинические проявления ожоговой болезни: ожоговый шок, ожоговая токсемия и септикотоксемия.

Ожоговый шок, в отличие от травматического, вызван не кровопотерей, а плазмопотерей через ожоговые раны. Основные признаки ожогового шока: снижение систолического артериального давления (ниже 95 мм рт. ст.), олигурия или анурия (диурез менее 30 мл/ч), повторная рвота, парез кишечника, азотемия, макрогемоглобинурия (черная моча с запахом гари).

Ожоговый шок 1 степени наблюдается при глубоких ожогах до 20% поверхности тела, 2 степени — при 20-40%, 3 степени — более 40%. Продолжительность шока составляет от нескольких часов до 2-3 суток.

Период острой ожоговой токсемии начинается после выхода пациента из шока. Он приводит к аутоинтоксикации веществами, выделяющимися из ожоговой раны и паранекротической зоны, а также продуктами распада белков и бактериальными токсинами. Клинические проявления включают высокую лихорадку, диспептические расстройства, нервно-психические нарушения (возбуждение, бред, бессонница, заторможенность). Лабораторно наблюдается гемоконцентрация, анемия, лейкоцитоз с сдвигом формулы влево и диспротеинемия.

Среди осложнений этого периода — токсические гепатиты, острые эрозии и язвы гастродуоденальной зоны, почечная недостаточность, пневмонии. Наиболее опасным осложнением является сепсис. Период ожоговой токсемии длится 5-15 суток в зависимости от площади и глубины ожогов.

Период септикотоксемии связан с нагноением в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговых ран. Он продолжается до оперативного лечения и закрытия ожоговой поверхности с помощью ауто- или аллодермопластики (до 3-5 недель и более). Общее состояние пациентов остается тяжелым, наблюдаются анорексия, прогрессирующее снижение массы тела, диспептические расстройства и нарушения сна. Увеличиваются анемия и гипопротеинемия. При недостаточном энергетическом и пластическом обеспечении развивается «ожоговое истощение» с атрофией мышц, отеками и пролежнями. Замедляются репаративные процессы в ожоговых ранах, появляются очаги вторичного некроза. Генерализация инфекции (сепсис) может привести к пиемическим очагам во внутренних органах и гнойноинфекционным осложнениям, таким как пневмонии, холециститы, артриты и тромбофлебиты.

Причины белково-энергетической недостаточности у обожженных:

• Усиленное испарение жидкости с поверхности ожоговых ран.
• Повышение основного обмена (гиперметаболизм) из-за стресса и выброса катехоламинов.
• Преобладание катаболизма над анаболизмом, что приводит к распаду собственных белков.
• Потери белкового азота и внутриклеточных элементов (калия, магния, кальция, фосфора, серы).
• Диспептические нарушения, энтеральная недостаточность и нарушения ассимиляции нутриентов.
• Неадекватное парентеральное и энтеральное питание.

Энергетический дефицит у обожженных связан с потерей тепла при испарении значительных объемов воды с ожоговой поверхности. По данным М. И. Кузина и соавт. (1988), дополнительные потери энергии при глубоких ожогах 30% поверхности тела составляют 2400 ккал/сут.

Дефицит белков обусловлен потерями с экссудатом ожоговых ран (3 г белка на 1% глубокого ожога) и распадом мышечных и плазменных белков, а также протеинурией.

Потребности организма обожженных в энергии увеличиваются на 50% (при ожогах 10-20% поверхности тела), на 100% (при 20-40%) и на 150% (при более 40%). Таким образом, потребности составляют 3000-5000 ккал/сут.

Среднесуточные потребности в белке колеблются от 100 до 300 г в зависимости от уровня азотистого катаболизма. Потери азота с мочой и экссудатом составляют от 15 до 50 г, что соответствует расщеплению 100-300 г белка и 0,4-1,2 кг мышечной ткани в сутки.

В лечебных учреждениях для питания больных с ожоговой болезнью рекомендуют высокобелковую диету. Она включает повышенное содержание белка, нормальное количество жиров и сложных углеводов, а также ограничение легкоусвояемых углеводов и поваренной соли (6-8 г/сут). Блюда готовят отварными, тушеными, запеченными, протертыми и на пару.

Химический состав: белки — 110-120 г (животные — 45-50 г); углеводы — 250-300 г (моно- и дисахариды — 30-40 г); жиры — 80-90 г (растительные — 30 г); энергоемкость — 2080-2690 ккал.

Однако такая диета адекватна для компенсации белковых и энергетических потребностей лишь при поверхностных ожогах площадью не более 10-20%. При более обширных и глубоких ожогах необходимо назначение парентерального и энтерального питания. Анорексия и энтеральная недостаточность (мальабсорбция, диарея) часто приводят к тому, что фактическое потребление лечебной диеты не превышает 50-60%.

В период ожогового шока полное парентеральное питание не назначают. Инфузионную терапию, включающую кристаллоидные и коллоидные растворы, дополняют внутривенным введением 1000 мл 10% раствора глюкозы.

На 2-3 сутки после купирования ожогового шока проводят полное парентеральное питание (аминокислотные смеси, растворы глюкозы, жировые эмульсии, электролиты, витамины).

С 3-4 суток после ожога через назогастральный зонд начинают вводить 10% раствор стандартной сбалансированной питательной смеси. Начальная скорость введения составляет 20-30 капель в минуту (50-70 мл/ч) с постепенным увеличением до 40-60 капель в минуту (100-150 мл/ч).

При отсутствии ожогов лица и верхних дыхательных путей возможно пероральное питание в режиме «сиппинга» — медленное питье маленькими глотками со скоростью не более 100 мл/ч.

Увеличение белка на фоне катаболизма приводит к повышению скорости образования мочевины, а не к анаболическим процессам. Положительный азотистый баланс зависит не только от вводимого азота (белка), но и от энергетического обеспечения. Необходимо обеспечить на каждый грамм вводимого азота (6,25 г белка) не менее 100 небелковых килокалорий (за счет жиров и углеводов).

Суточный прием витамина С рекомендуется увеличить до 1-2 г, так как он необходим для синтеза коллагена и обладает выраженным антиоксидантным эффектом. Учитывая повышенные потери цинка, меди и селена через поврежденную кожу, необходимо контролировать их потребление, что способствует лучшей приживаемости пересаженной кожи и снижению частоты инфекционных осложнений.

Длительность нутриционной поддержки определяется сроками закрытия ожоговых ран (дермопластики). При ликвидации септикотоксемии, полноценном потреблении лечебной диеты (не менее 75%) и положительной динамике основных показателей состояние питания можно прекратить. Обычно это происходит на 3-5-й неделе лечения.

*по материалам «Диетология. Руководство.» — Барановский Ю.А. и коллектив авторов.

Питание при травмах и ожоговой болезни

Какие элементы дают силу и энергию?

Главные источники энергии в организме человека — углеводы и жиры.

Хотя белки не предназначены для удовлетворения энергетических потребностей, они необходимы для построения мышечной ткани и клеток органов, а также участвуют в регуляции процессов в организме. С достаточным объемом мышц мы можем двигаться и взаимодействовать с окружающим миром, а упорядоченная работа организма обеспечивает нормальную жизнь.

Что происходит с организмом во время болезни

После травмы или ожога в кровь выбрасываются стрессовые гормоны, которые увеличивают уровень глюкозы и усиливают распад белков. Эта реакция дает организму энергию и аминокислоты, необходимые для заживления тканей. Однако при тяжелом состоянии больного такая реакция может быть избыточной, что приводит к потере значительного количества белка. Например, обожженные пациенты теряют от 0,4 до 1,2 кг мышечной ткани в сутки.

Если питательные вещества не поступают или плохо усваиваются, у пациента значительно меньше ресурсов для выздоровления.

Какую роль играет питание, когда человек болен

При травмах больному требуется в 1,8-2 раза больше энергии из питательных веществ, а при ожогах — в 2-2,5 раза больше.

Также необходимо больше белка, который теряется из-за кровопотери и выделений из ожоговых ран. Белок нужен для восстановления поврежденных органов и тканей.

Все эти потребности должны удовлетворяться за счет поступления питательных веществ извне. Особенно важно поддерживать достаточный уровень белка в организме. Если уровень белка в крови падает до 45-50 г/л (при норме 64-83 г/л), шансы пациента на выживание значительно снижаются.

Как решается эта проблема? Если больной может есть, ему назначается диета с повышенным содержанием белка. Однако в таком состоянии питательные вещества из обычной пищи усваиваются хуже — только 60% еды идет на пользу.

Чтобы помочь человеку с травмой или ожогами выздороветь без осложнений, назначают искусственное питание: энтеральное или парентеральное. При энтеральном питании жидкая пища поступает в желудок или кишечник через зонд, или пациент пьет смесь небольшими порциями в течение дня. При парентеральном питании раствор питательных веществ вводится непосредственно в кровь.

Энтеральное питание считается более физиологичным способом кормления больного и имеет дополнительные преимущества.

Почему энтеральное питание может способствовать восстановлению организма при болезни

Специализированная питательная смесь Нутриэн Энергия (Nutrien Energy) обеспечивает больного веществами, которые легче усваиваются, чем из обычной пищи. Например, в формулу смеси включают быстро перевариваемый молочный белок и мальтодекстрин — облегченный вариант крахмала. Часть более тяжелых жиров заменяют среднецепочечными триглицеридами, которые быстро вступают в энергообмен.

Энтеральное питание также влияет на иммунитет больного. Пребиотики в составе смеси поддерживают полезную микрофлору, а регулярное поступление питательных веществ в кишечник сохраняет его барьерную функцию, предотвращая проникновение вредных микробов и токсинов в кровоток.

Современные технологии специализированного лечебного питания позволяют накормить пациента независимо от тяжести его состояния, увеличивая шансы на выживание и быстрое восстановление.

Продукты

: 10.

10. / » » / / 10.

:

BB :

HTML :

. .

C — 3976; — 15482

: 12px | 16px | 20px

10.

50%, . — , .

1. .
2. .
3. , .
4. , .

, , 3:

1. ;
2. ;
3. .

.

, . — (1), , , . , .

1. -*

=655+(9.6 )+(1.7 )- (4.7 )
=66+(13.7 )+(5 -6.8 .)

* . . , , 1919.

.

. , .

:	% 20 24 + 70 % 24 . : 1 24 + 3 % 24
:	% (25 ) + (40 % ) :

, .

:	— 1800 224 , — 220 224
:	():	:
0-1	+ 15 %
1-3	+ 25 %
4-15	+ 40 %
:	24 = 2 , 20 , , 24 = 1.75

.

— 5

: , . — . 5 , . , , , .

— 1.5 — 2.5 24

: , 20 . 3.0 — 3.5 24

: :

• : 4 24
• : 2.5. 24

, , . , , , .

.

2 . , : , ( ), 12 .

2. .

—
750-772	991
D	6.25-645	5
E	1.25-1.28	10
—
2
()	200-300	100
()	1.5	0.25
12 ()	5
()
()
()	9-13.5	9-27
()	16-24	8-24
()	26-50	9-27
()
,
()	2-3	2.5
()	1-1.5	0.5
()	0.01-0.015	0.005
()	0.4-0.6	0.25
()	0.056-0.084

. . . 10. . : 1990. . 151.

.

, :

• , ;
• ;
• — .

.

. , , .

. , , , . , , . , , . , , . .

.

. .

, . , , , , 20 , . , . .

, , . , . , . .

, , . , .

, , — .

, — .

.

.

1. , .
2. . , .
3. , . .
4. , .

.

3 , . , .

3.

%	()
1.06	470	54.5	14	30.5	40
1.5	650	53.3	16.7	30	59
()	1.06	300	50	13	37	34
HCN ()	2.0	690	40	15	45	22
()	1.2	300	52	23	52	22
()	1.06	300	54.6	14	31.4	26
HN ()	1.06	490	53.3	16.7	30	40
( )	1.0	620	55	24	21	54
( )	1.5	490	38	22	40	36
HN ()	2.0	690	43.2	16.7	40.1	59
()	1.2	910	57	23	20	28
( )	1.0	550	90.5	8.2	1.3	30
()	1.0	500	73.9	16.7	9.4	34

, , (). , ( ) 3 . , , , , , .

.

. . .

, . , , . , .

.

, . . , , . 4 .

4. .

1000 :
(5 %)	200	50
(5 %)	510	150
20
20
12
9
30
56
9
( )	500
1000 :
710
8.3
1400

[ | ]

Питание при ожоговой травме

Разберем питание пациентов с ожоговой травмой.

Рекомендуется высокобелковое питание с умеренным содержанием углеводов и жиров, ограничением соли (не более 8 г в сутки) и дробным режимом — до 6 раз в день.

В первые дни после травмы лучше предлагать щадящую пищу в жидком и полужидком виде: бульон, протертое мясо и рыбу, соки. Предпочтение следует отдавать продуктам, приготовленным на пару или отварным, так как они лучше усваиваются.

С третьего дня калорийность рациона увеличивается, добавляются белки, жиры и углеводы. Рекомендуется включить творог, сметану, сыр, а также протертые каши, овощи и фрукты.

Важно добавлять витамины группы B, C, D и A, которые укрепляют иммунитет и способствуют быстрому восстановлению пораженных участков. Суточный прием витамина C в период ожоговой болезни следует увеличить до 1-2 г для ускорения регенерации кожи.

Сублимированные фрукты и ягоды Vitazine помогут удовлетворить потребность в витаминах и микроэлементах. Также необходимо восполнить микроэлементы, теряемые при поражении кожи (медь, цинк, селен). Эти вещества содержатся в клубнике, чернике, орехах, яйцах, печени и морепродуктах, поэтому их следует добавлять в рацион по мере улучшения состояния пациента.

В рацион вводят:

• котлеты и мясные суфле;
• овощи в виде пюре и протертых супов;
• каши-размазни с добавлением молока, свежих или сублимированных ягод и фруктов.

Когда аппетит восстанавливается, количество питательных веществ увеличивается: белков до 150-200 г, жиров до 130-180 г, углеводов до 450-500 г в сутки. Энергетическая ценность рациона на этапе выздоровления достигает 3700-4500 калорий в сутки.

Пища становится более привычной, но содержание питательных веществ и витаминов должно оставаться высоким до полного восстановления здоровья. Лечебное питание направлено на восстановление и поддержку здоровья пациента, поэтому оптимально составить индивидуальный план питания для каждого пострадавшего.

Товары упомянутые в статье:

Нужна дополнительная информация?

Задайте вопрос эксперту!

Борисов Валерий Сергеевич
Хирург-комбустиолог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Информация
Время чтения статьи: 5 мин
Автор: Борисов Валерий Сергеевич, хирург-комбустиолог, к.м.н., старший научный сотрудник НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Отправить статью на почту
Ваше сообщение успешно отправлено. Ответ поступит на указанную вами почту в течение 24 часов.

На нашем сайте используются файлы cookie для персонализации рекламы, изучения ваших предпочтений и ведения статистики. Подробнее о файлах cookie можно узнать в Политике в отношении файлов cookie.

Литература
1. ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
2. Смирнова З.С., Борисова Л.М., Киселева М.П. и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал, 2010. № 1. С. 80.
3. Смирнова З.С., Борисова Л.М., Киселева М.П. и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал, 2014. № 1. С. 129.
4. Питание при ожогах.
5. Питание при травмах и ожоговой болезни.
6. Статья о питании.
7. Питание после травм.
8. Киселева М.П., Шпрах З.С., Борисова Л.М. и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал, 2015. № 2. С. 71-77.
9. Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).