Этиология и патогенез

Причины привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти связаны с функциональными факторами. К ним относятся: чрезмерное открывание рта при зевоте, крике, смехе, гримасах, испуге, введении крупных предметов в рот, откусывании больших кусков пищи, эндотрахеальном наркозе, зондировании желудка, выполнении внутриротовых рентгеновских снимков, макротравмах, ошибках протезирования, грубых манипуляциях при удалении нижних жевательных зубов, эпилептических припадках, приступах бронхиальной астмы, коклюше и скарлатине, а также крикам во время родов. Привычные вывихи могут также возникать при ревматизме, подагре, эндокринных нарушениях, ангине и гриппе.

Под воздействием этих факторов происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата сустава и его расслабление.

Клиника

Основным симптомом привычных вывихов является щелканье в суставах, которое может быть:

1. Слышимое окружающим в виде громкого хлопка.
2. Неслышимое окружающим, но ощущаемое больным (глухое щелканье).
3. Определяемое врачом при пальпации через наружный слуховой проход.

Щелканье может возникать в начале, середине и при полном открывании рта. Оно может сопровождаться толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти. Также возможно смещение нижней челюсти в сторону, вызванное односторонним вывихом или спазмом латеральной крыловидной мышцы.

Зигзагообразные движения наблюдаются у пациентов с асинхронным привычным вывихом. При вывихе одной суставной головки нижняя челюсть резко смещается в противоположную сторону, а при вывихе другой — смещается вперед. При несогласованном вхождении суставных головок в суставные ямки также наблюдаются зигзагообразные движения.

Другим симптомом является боль различной интенсивности. Чаще всего это тупые постоянные боли, усиливающиеся при широком открывании рта. Иногда возникают сильные боли с иррадиацией в ухо, висок, затылок, шею и заушную область. Боль чаще локальная. Во время вывиха суставной мениск сдавливается между головкой и передним скатом суставного бугорка, что также может вызывать боль. При атипичных движениях суставных головок могут сдавливаться тригерные зоны, вызывая отраженные боли. Например, курковая зона жевательной мышцы может вызывать отраженную боль в ВНЧС, а латеральной крыловидной мышцы — в горле. Боль в суставе может возникать при одностороннем жевании и функциональных перегрузках.

При пальпации височно-нижнечелюстных суставов впереди козелка уха в момент максимального открывания рта пальцы проваливаются в суставные ямки, четко ощущая выход суставных головок.

Диагностика

На томограммах с открытым ртом при вывихе суставная головка располагается впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом. При привычном подвывихе она находится немного впереди вершины суставного бугорка, касаясь переднего ската. При закрытом рте в положении центральной окклюзии суставные головки находятся в центре суставных ямок. Костная структура суставных поверхностей не изменена, они ровные и гладкие.

Данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии показывают различные положения мениска ВНЧС в суставной ямке во время вывиха: верхнее (норма), переднее, медиальное, латеральное, переднемедиальное, переднелатеральное и заднее.

Ортопедическое лечение привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти

Ортопедическое лечение привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти включает иммобилизацию челюсти на срок после вправления вывиха, создание препятствий для широкого открывания рта и укрепление мышечно-связочного аппарата сустава. Для этого применяют несъемную ограничивающую шину.

Ограничивающий аппарат фиксируется на двух ортодонтических коронках верхней и двух коронках антагонистах нижней челюсти в области второго премоляра и первого моляра. Эта конструкция ограничивает движения нижней челюсти в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной), сохраняя необходимые движения для нормального кровообращения суставов и мышц, не причиняя боли и не нарушая внешний вид пациента. Аппарат используется от 4 до 6 месяцев, за это время устраняются патологические симптомы, укрепляется мышечно-связочный аппарат и восстанавливается синхронность сокращения жевательных мышц. По клиническим показаниям назначается физиотерапия.

Привычные вывихи внутрисуставного мениска ВНЧС

Вывих мениска ВНЧС является самостоятельным заболеванием и встречается реже, чем другие заболевания ВНЧС.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и вывих мениска могут возникать одновременно в результате ушибов или ударов в область нижней челюсти и сустава, а также при грубых стоматологических манипуляциях. Ошибки протезирования могут вызвать микротравмы суставных поверхностей, особенно при определении центральной окклюзии. Неравномерная стираемость зубов может приводить к преждевременному контакту на отдельных буграх и необычным движениям нижней челюсти, что вызывает повышенный износ хрящевых поверхностей ВНЧС и перфорацию мениска.

Дискоординация в сокращении жевательных мышц и спазм латеральной крыловидной мышцы играют важную роль в развитии дисфункции ВНЧС. Повышенная активность этой мышцы приводит к болевому синдрому и патологическим процессам, таким как смещение мениска и растяжение капсулы.

Из анамнеза пациентов с легковправимым вывихом мениска ВНЧС выясняется, что первоначальным симптомом было щелканье в суставе, возникающее при широком открывании рта и закрывании.

Механизм щелканья объясняется тем, что при двустороннем привычном вывихе нижней челюсти мениск теряет связь с суставной головкой. При открывании рта суставная головка выходит из суставной ямки и тянет за собой мениск, который изгибается и издает щелкающий звук. При закрывании рта ситуация повторяется. При одностороннем вывихе щелканье может ощущаться в здоровом суставе из-за вращения головки нижней челюсти.

Боль в суставе обычно возникает позже. При наличии невралгических болей с иррадиацией в ухо, висок, затылок и шею необходимо дифференцировать артрогенные невралгические боли и невралгию тройничного нерва.

При дисфункциях происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата и разрыв мениско-кондилярных связок. Чрезмерно подвижный мениск может смещаться и блокировать движения нижней челюсти. Блокирование может быть кратковременным или длительным. В запущенных случаях мениск срастается с элементами сустава, формируя невправимый вывих.

Пациенты с легковправимым вывихом мениска часто пытаются вправить его самостоятельно, надавливая на сустав или насильственно открывая рот. У некоторых мениск вправляется самопроизвольно при разговоре или приеме пищи. Неоднократные вывихи и боли негативно влияют на психику пациентов.

Основные факторы, способствующие возникновению трудновправимого и невправимого вывиха мениска ВНЧС, включают длительное течение патологии, ошибки протезирования, снижающийся прикус, деформации прикуса, травмы и грубые стоматологические манипуляции.

Привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти и их ортопедическое лечение

Привычные вывихи нижней челюсти возникают из-за анатомических изменений височно-нижнечелюстного сустава. Эти изменения могут быть следствием патологий, травм, недоразвития суставного бугорка и других факторов. Например, уменьшение высоты суставного бугорка позволяет головке суставного отростка выходить за его пределы, что приводит к вывиху. При этом изменения суставного бугорка часто сопровождаются другими патологиями, такими как растяжение связок и изменения в межсуставном диске.

Патологические изменения могут вызывать не только вывихи, но и подвывихи нижней челюсти. Вывихи характеризуются открытым ртом, смещением челюсти вперед и напряжением мышц, а также болью в ушах. Подвывихи не затрудняют открывание рта, но могут сопровождаться щелканьем или хрустом в суставе. При этом головка суставного отростка остается на вершине суставного бугорка. Щелканье объясняется тем, что головка сжимает суставной диск, а затем освобождает его, создавая звук.

Вывихи и подвывихи могут быть одно- и двусторонними. Несимметричное движение нижней челюсти указывает на деформацию в одном суставе. Если при открывании рта челюсть смещается в сторону измененного сустава, деформация локализуется в области суставного бугорка. Если смещение происходит в здоровую сторону, деформация находится в области суставной головки.

Привычные вывихи можно легко устранить вправлением челюсти и ее фиксацией. Для фиксации применяют подбородочную пращу, проволочные шины и другие аппараты. Однако несъемные аппараты, такие как межчелюстные шины, имеют недостатки, включая нарушение функции полости рта и травмы слизистой оболочки.

Наиболее эффективны съемные аппараты, которые ограничивают открывание рта и сохраняют движения в суставе. Например, аппараты с пелотами, расположенными в направлении восходящих ветвей. З. Н. Померанцева-Урбанская предложила пластинку на верхнюю челюсть с съемным пелотом, который можно корректировать.

Методика К. С. Ядровой включает использование зубодесневой шины на верхней челюсти с плоскостями «ограничения и скольжения». Техника изготовления проста: по оттиску отливают модель и изготавливают назубодесневую пластинку. На шину наносят размягченный стенс, который формирует отпечатки мягких тканей, создавая условный рефлекс на ограничение открывания рта.

Накусочная площадка в области фронтальных зубов препятствует их росту и способствует развитию альвеолярных отростков в области жевательных зубов. Использование таких аппаратов может помочь в перестройке формы и функции височно-нижнечелюстного сустава у растущих детей и избежать операции.

Также применяется несъемный межчелюстной аппарат А. Ю. Петросова, который надежно ограничивает открывание рта без боли. Аппарат фиксируется на премолярах и молярах, не требуя препарирования зубов.

К клиническим наблюдениям относится эффективность лечения привычных вывихов и подвывихов, при котором быстро устраняются симптомы. У многих пациентов после применения шин прекращаются щелканье, хруст и боль в суставе, и оперативное вмешательство не требуется.

Ортопедические вмешательства часто сочетаются с хирургическим лечением и медикаментозной терапией. Комплексный подход к лечению зависит от причины заболевания. Например, при значительном стирании зубов или отсутствии моляров ортопедические вмешательства направлены на нормализацию прикуса. Если причиной являются патологические процессы в суставе, применяются аппараты, ограничивающие движения нижней челюсти, что создает условия для более эффективного лечения.

Статьи

Вывих нижней челюсти (НЧ) — это патология, возникающая из-за несовпадения суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Головка челюстного сустава может сместиться за пределы своего ложа, что блокирует движения НЧ. Это состояние сопровождается болью и дискомфортом, ограничивая подвижность челюсти. Человек оказывается в сложной ситуации: рот не закрывается или не открывается, затрудняется глотание и речь, а дыхание становится тяжелым. В таких случаях необходима экстренная помощь стоматолога. Попытка самостоятельно вправить вывих может привести к осложнениям.

Самопроизвольное смещение суставной головки может произойти из-за резкого движения НЧ или внешнего воздействия. Часто проблема возникает при чрезмерном открывании рта во время крика, смеха, рвоты, зевоты, пения, а также при откусывании большого куска пищи или введении в рот объемного предмета. Вывихи могут быть следствием:

• Некачественного стоматологического вмешательства — после удаления зуба, снятия слепков, бронхоскопии, эндотрахеального наркоза или фиброгастродуоденоскопии.
• Травм — удара по лицу или падения на подбородок.
• Воспалительных или дегенеративных заболеваний ВНЧС.
• Системных заболеваний — ревматоидного или подагрического артрита, остеомиелита, онкологии, эпилепсии.
• Вредных привычек — раскалывания зубами орехов, открывания бутылок и банок.

Факторы, способствующие истончению и ослаблению связочного аппарата, включают гипермобильность челюстного сустава, скученность зубов, адентию, нарушение окклюзии и возрастные изменения.

Вывихи НЧ классифицируются по нескольким критериям:

1. Анатомический сдвиг головки:

   • Передний;
   • Задний.

2. Степень сдвига суставных поверхностей:

   • Подвывих (неполный) — частичный контакт;
   • Полный — полный разрыв контакта, суставная сумка за пределами впадины.

3. Локализация:

   • Односторонний — справа или слева;
   • Двухсторонний — более распространенный.

4. Продолжительность патологии:

   • Острый — впервые возник, развивается в течение 5-10 дней;
   • Застарелый — при отсутствии лечения.

5. Наличие осложнений:

   • Простой — без осложнений;
   • Осложненный — с разрывами мышц, связок, сосудов, нервов или переломом челюсти.

Также различают вывихи:
* Врожденные;
* Приобретенные (привычные, патологические, связанные с травмами). Привычные вывихи возникают неоднократно и могут вправляться самостоятельно.

При вывихе в околоушной зоне ощущается хруст, сопровождающийся сильной болью. При двустороннем вывихе боль и механическая преграда мешают закрыть или открыть рот. Нарушается глотание, изо рта течет слюна, вместо речи больной издает нечленораздельные звуки. Жевательные мышцы напряжены, щеки плоские, пальпируются смещенные головки мыщелковых отростков. При переднем вывихе НЧ выдвигается вперед, при заднем — уходит назад.

При одностороннем вывихе подбородок смещается в сторону, лицо выглядит перекошенным.

Эти симптомы характерны для первичного вывиха, который становится застарелым при отсутствии вправления. Со временем сустав рубцуется, атрофируются мягкие ткани, что затрудняет удержание его в нормальном положении даже после вправления.

Подвывихи могут быть опасны из-за слабой симптоматики, что приводит к запоздалой диагностике. Признаки со временем стираются, и больной не спешит за помощью, что может вызвать дисфункцию НЧ.

При перерастяжении связочного аппарата возникают привычные вывихи. В таких случаях головка может выскользнуть при любых движениях челюстью.

Для диагностики часто достаточно внешнего осмотра и пальпации. В сложных случаях назначают рентгенографию и компьютерную томографию ВНЧС, чтобы исключить перелом.

Вправление НЧ выполняет травматолог, стоматолог или хирург. Специалист осмотрит пациента и назначит рентген, чтобы исключить перелом. Лечение включает вправление сустава и фиксацию челюсти с помощью четырехглавой повязки. Пациента усаживают, приподнимают подбородок, кладут два больших пальца на нижние зубы и, сжимая пальцы под челюстью, устанавливают кость на место. При сильной боли процедура проводится под анестезией. Фиксирующую шину пациент носит около 10 дней. В это время нельзя употреблять твердую пищу; рекомендуется диета из протертых супов, каш и пюре. Необходимо избегать большой амплитуды раскрытия рта. При регулярном смещении суставной головки может потребоваться артропластика для увеличения бугорка и суставной впадины.

Пациенты, которые своевременно обращаются за помощью и следуют рекомендациям во время ношения фиксирующей повязки, имеют хорошие шансы на выздоровление без рецидивов. Прогноз благоприятен для больных с свежими и не слишком застарелыми вывихами.

Автор: Тамара Пантерова

10.04.2020

1. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
2. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
3. Ковнер, «Очерки истории M.».
4. Студопедия.
5. Ортодонтия.
6. Мичуринская стоматология.
7. Baas, «Geschichte d. Medicin».