Вывихи — это распространенное повреждение сустава, при котором суставные кости смещаются относительно друг друга из-за травмы. Чаще всего причиной вывиха является механическое воздействие, но иногда его могут спровоцировать туберкулез или артрит.

Эти повреждения хорошо выявляются на рентгенографии и КТ. Однако вывих также приводит к повреждению связок, что можно точно диагностировать только с помощью МРТ.

Наиболее часто встречаются вывихи локтевого, плечевого, коленного суставов и голеностопа. При вывихах рекомендуется проводить исследование МРТ суставов.

Виды вывихов

Вывихи плеча на МРТ

Наиболее распространённая травма верхних конечностей — вывих плечевого сустава. Он может быть свежим (первичным) или привычным. В обоих случаях для диагностики повреждений используется МРТ.

Первичный вывих плеча на МРТ.

При механическом воздействии и интенсивных физических нагрузках может возникнуть первичный вывих плеча, также известный как свежий вывих. С помощью МРТ визуализируется структура сустава, соединяющего плечевую кость с лопаткой и ключицей. Магнитно-резонансная томография также показывает ткани, окружающие это сочленение: мышцы, нервы, сухожилия, сосуды и связки.

Привычный вывих плеча на МРТ.

Вывих сустава может возникнуть из-за незначительной травмы или обычных движений. Это состояние связано с патологическими процессами в связочном аппарате сустава. Обследование направлено на определение степени повреждения мышц, суставной капсулы и связок. МРТ может быть выполнено для уточнения результатов КТ и рентгенографии. При привычном вывихе наблюдаются повреждения подлопаточной мышцы и сухожилий, синовит, а также разрыв сегмента суставной губы. МРТ также помогает выявить сдавливание нервных волокон и сосудов плечевого сустава.

Вывихи локтевого сустава на МРТ

После вывихов плеча и пальцев по частоте идут вывихи локтевого сустава. Обычно такую травму получают в результате автомобильной аварии или падения на вытянутую руку. Риск вывиха локтевого сустава увеличивается при заболеваниях, таких как артроз и артрит.

Важно!

Если у пациента есть внутрисуставной перелом с повреждением связок, рекомендуется пройти МРТ.

Магнитно-резонансная томография позволяет выявить патологические изменения в суставе, возникшие из-за перелома. Обследование покажет состояние связок, хряща и окружающих тканей. Такой уровень детализации, как на МРТ, не обеспечит КТ.

Травмы локтевого сустава могут повредить важные структуры: суставную капсулу, мышечную ткань, нервы, сосуды, связки, синовиальную сумку и сухожилия. Эти повреждения необходимо своевременно выявить для принятия соответствующих мер: вправления кости, наложения гипса или фиксирующей повязки, обездвиживания сустава и ограничения двигательной активности пациента.

Вывих коленного сустава на МРТ

При этом виде вывиха повреждается капсульно-связочный аппарат, что вызывает сильную боль и усложняет лечение. Выделяют свежий вывих, который возникает впервые, и привычный, когда вывих повторяется и сопровождается разрывом передней крестообразной связки.

Для диагностики травмы коленного сустава проводят МРТ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Это позволяет выявить даже незначительные патологические изменения в тканях: ушиб костного мозга, повреждения менисков, хрящевой ткани, капсульно-связочного аппарата и мягких околосуставных тканей.

Вывих голеностопного сустава на МРТ

Голеностопный сустав испытывает значительные нагрузки и наиболее подвержен травмам, включая вывихи. При вывихе нарушаются костные взаимодействия в суставе, что сопровождается частичным или полным повреждением капсульно-связочного аппарата.

При первичном вывихе голеностопного сустава пациента направляют на рентгенографию. Однако рентген может не выявить повреждения связок или контузионные повреждения костного мозга. Макро- и микропереломы также могут остаться незамеченными. Поэтому для точной диагностики рекомендуется проведение МРТ. Это исследование позволяет детально оценить состояние травмированного сустава. Если у пациента диагностирован привычный вывих голеностопа, МРТ становится обязательным для выявления причины патологии.

Вывихи возникают в результате травм и представляют собой смещение суставных поверхностей костей. Обычно смещение происходит из-за механического воздействия на сустав. Заболевания, такие как артрит и туберкулез, могут повреждать сустав, увеличивая вероятность вывиха.

Повреждения костей успешно диагностируются с помощью КТ и рентгенографии, но вывихи также затрагивают связки, что точно показывает МРТ. Рассмотрим наиболее распространенные вывихи, для которых может быть назначена магнитно-резонансная томография: МРТ плечевого, локтевого, коленного и голеностопного суставов.

Вывих плеча на МРТ

Вывих плеча — одна из наиболее распространенных травм верхних конечностей. Он может быть первичным (свежим) или привычным. Магнитно-резонансная томография помогает выявить повреждения в суставе и связочном аппарате при обоих типах вывиха.

Первичный вывих плеча на МРТ

Первичный вывих плеча — это травма, возникающая при механическом воздействии на сустав, часто из-за интенсивных физических нагрузок. Такой вывих называют свежим. МРТ плечевого сустава позволяет визуализировать структуру, соединяющую плечевую кость с ключицей и лопаткой, а также окружающие ткани. На снимках МРТ видны связки, мышцы, сухожилия, сосуды и нервы.

Привычный вывих плеча на МРТ

Привычный вывих плеча — это следствие патологических процессов в связочном аппарате сустава. Даже минимальная травма или обычные действия могут вызвать его. Обследование помогает определить степень разрыва капсулы сустава, связок и мышц, а также уточнить результаты рентгенографии и КТ, которые выявляют повреждения костей наряду с МРТ. Признаки привычного вывиха плеча включают травму сухожилий и подлопаточной мышцы, разрыв суставной губы и синовит. МРТ также необходимо для диагностики сдавливания сосудов и нервов плеча.

Вывих локтевого сустава на МРТ

Вывих локтевого сустава по распространенности уступает только повреждениям плеча и пальцев. Обычно он возникает при падении на вытянутую руку или в результате автомобильной аварии. Некоторые заболевания, такие как артрит и артроз, могут увеличить риск вывиха локтевого сустава. Если пациент получил внутрисуставный перелом с повреждением связок, рекомендуется пройти магнитно-резонансное исследование. МРТ локтевого сустава позволяет оценить изменения в суставе, вызванные переломом, включая состояние хряща, связок и окружающих тканей, что невозможно при КТ.

При травмах локтевого сустава могут быть повреждены сосуды, мышцы, нервы, капсулы, связки, сухожилия, синовиальные сумки и другие важные структуры. Эти повреждения могут ограничивать движение и требуют вправления кости и немедленного наложения гипса или фиксирующей повязки.

Вывих коленного сустава на МРТ

Вывих коленного сустава — болезненная травма, сопровождающаяся повреждением капсульно-связочного аппарата. Он может быть свежим (впервые полученным) или привычным (периодически повторяющимся, часто с полным разрывом передней крестообразной связки).

МРТ коленного сустава выполняется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что позволяет выявить изменения, такие как повреждения внутрисуставного хряща, капсульно-связочного аппарата, менисков, ушиб костного мозга и околосуставных мягких тканей.

Вывих голеностопного сустава на МРТ

На голеностопный сустав приходится наибольшая нагрузка, что делает его наиболее уязвимым среди суставов. Вывих голеностопного сустава — это нарушение костных взаимоотношений, сопровождающееся полным или частичным повреждением капсульно-связочного аппарата.

При первичном вывихе травматолог назначает рентгенографию, которая не всегда выявляет повреждения капсульно-связочного аппарата, контузионные ушибы костного мозга (микропереломы) или макропереломы. Поэтому рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию для детальной оценки сустава. Если у пациента наблюдается привычный вывих, МРТ становится обязательной процедурой для выявления его причины.

Диагностика вывиха на снимках МРТ и КТ плечевого сустава

Механизм вывиха плеча

• Частота составляет 15 случаев на 100 000 человек.
• Наиболее распространённый тип вывихов.
• 50% вывихов затрагивают крупные суставы.
• Предрасполагающие факторы нестабильности плечевого сустава и формирования привычного вывиха включают нарушение центрирования головки плечевой кости в суставной впадине.

Причины: чаще всего травматические, реже — привычные (при слабости капсулы плечевого сустава).

Типы вывиха

Передний вывих (97% случаев) обычно возникает при непрямом приложении силы и сочетании разгибания, супинации и отведения.

Задний вывих (2-3% случаев) также связан с непрямым приложением силы, но происходит при сгибании, пронации и приведении, например, при поражении электрическим током или эпилептическом припадке.

Редкие типы вывихов включают вывих с расхождением крыши плечевого сустава и нижний вывих (выпрямленный вывих).

Какой метод диагностики вывиха плеча выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

Что покажут рентгеновские снимки при вывихе плеча

• Рентгенологическое исследование в двух проекциях: прямая тангенциальная (касательная) проекция суставной полости и чрезлопаточная проекция.

При переднем вывихе головка плечевой кости располагается спереди и ниже, обычно ниже клювовидного отростка. В редких случаях она может находиться на нижней границе суставной полости.

При заднем вывихе головка плечевой кости перекрывает границу суставной полости, и суставная щель не визуализируется.

Частые сопутствующие повреждения

— Отрыв большого бугорка.

— Повреждение Хилла-Сакса: передний вывих с дефектом кости на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости, где она касается нижней границы суставной полости. Возможно изображение в прямой проекции с пронацией плеча.

— Реверсный дефект Хилла — Сакса: возникает при заднем вывихе плечевого сустава, рядом с поврежденным бугорком плечевой кости.

— Повреждение Банкарта: дефект хрящевой ткани и/или кости на нижней границе суставной полости или суставной губы.

a, b Передний вывих плечевого сустава у женщины 46 лет после падения на вытянутую руку. (а) Рентгенологическое исследование правого плечевого сустава в прямой проекции с ротацией туловища на 40° вперед. (b) Y-проекция. Суставная впадина пуста, передненижнее смещение головки плечевой кости ниже клювовидного отростка.

а, b Задний вывих плечевого сустава у женщины 45 лет после падения с велосипеда. (а) Рентгенологическое исследование правого плечевого сустава. Суставная щель в прямой проекции не визуализируется, плечо ротировано медиально. (b) Y-проекция четко демонстрирует задний вывих.

Что покажут снимки КТ плеча при вывихе плечевого сустава

• Особенно показана при подозрении на повреждение Банкарта.
• Возможно проведение компьютерной артрографии: внутрисуставное введение воздуха под прямой визуализацией для получения изображения суставной губы, капсулы сустава и гленоидально-плечевой связки.

Что покажут снимки МРТ плеча при вывихе плечевого сустава

• Метод выбора при подозрении на повреждение суставной губы, связочного аппарата капсулы и вращательной манжеты.
• МР-артрография: инъекция смеси гадолиния и йодсодержащего контрастного вещества.
• Разведение: смесь с физиологическим раствором в соотношении 1:200, йодсодержащего контрастного агента 1:1.

Клинические проявления

Типичные симптомы вывиха плеча:

• Боль
• Ограничение движений
• При передненижнем вывихе плечо отведено от туловища.

Что делать при вывихе плеча и основные методы лечения

• При оказании первой помощи необходимо прекратить любые движения плечом, сразу после травмы приложить холод (лед) и обратиться к врачу. Если вправление невозможно в ближайшее время, следует устранить нагрузку и движения в суставе, сделав фиксирующую повязку.
• Вправление вывиха должен проводить только квалифицированный специалист.
• Закрытое вправление вывиха плеча выполняется после введения мышечных релаксантов и анальгетиков или, при необходимости, в условиях кратковременного наркоза.
• Открытое вправление показано, если закрытое вправление невозможно под анестезией или при наличии перелома кости.
• При привычных вывихах проводится операция по укреплению капсулы плечевого сустава.
• Повторное восстановление оторванного костного или хрящевого фрагмента осуществляется при повреждении по типу Банкарта.
• После вправления вывиха плеча конечность иммобилизуется в среднефизиологическом положении с помощью повязки Дезо на 2-3 недели.
• После снятия повязки начинается функциональное лечение, включая комплекс упражнений для восстановления функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).

Течение и прогноз

• После травматического вывиха плеча может возникнуть склонность к повторным вывихам из-за повреждения капсулы сустава, особенно у молодых пациентов.
• Очень редко наблюдается повреждение подмышечного нерва или артерии.
• Разрыв вращательной манжеты чаще встречается у пациентов старше 40 лет.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Повреждение Банкарта
• Сопутствующий перелом
• Направление смещения
• Повреждение Хилла-Сакса
• Корректность расположения суставных поверхностей после вправления.

Советы и ошибки

• Недостаточная диагностика заднего вывиха плеча, особенно при отсутствии тангенциальной (касательной) проекции для визуализации суставной полости.
• Невозможность выявления повреждений кости или суставной губы (необходима КТ!).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге

МРТ плечевого сустава. Т2-взвешенная корональная МРТ. Разрыв вращательной манжеты. Цветовая обработка изображения.

Краткие сведения по анатомии плечевого сустава

Движение в плечевом поясе обеспечивают плечевой сустав, акромиально-ключичный и грудинно-ключичный суставы. Также между грудной клеткой и лопаточной костью находится ложный сустав — лопаточно-грудной.

Плечевой сустав — это синовиальный шарнирный сустав, состоящий из полусферической головки плечевой кости и неглубокой суставной (гленоидальной) впадины в лопаточной кости. Впадина в четыре раза меньше головки, что позволяет выполнять широкий спектр движений.

Сверху сустав защищён аркой, образованной клювовидным отростком, акромиальным отростком лопаточной кости и клювовидно-акромиальной связкой. Хрящ, покрывающий головку плечевой кости, толще в центре, чем по периферии, в то время как хрящ суставной впадины толще по периферии. Сустав поддерживают мягкотканевые структуры: суставная капсула, клювовидно-плечевая связка, три гленоплечевые связки, пучки сухожилий грудных мышц спереди, поперечная связка плеча и суставная губа.

Суставная капсула полностью окружает сустав. Она прикрепляется сверху к окружности суставной впадины позади суставной губы и снизу к анатомической шейке плечевой кости. Большой и малый бугорки плечевой кости остаются вне полости сустава, а капсула перекидывается над верхней частью межбугорковой борозды. Капсула свободная и тонкая, что не ограничивает объём движений. Она дополнительно усилена связками вращательной манжеты, образованной сухожилиями четырёх мышц. Суставная губа располагается по краю суставной впадины и выполняет стабилизирующую и амортизирующую функции.

Схема костных структур, образующих плечевой сустав.

Костные структуры плечевого сустава.

Анатомия плечевого сустава. Т1-зависимая МРТ в корональной плоскости. Обозначения: 1 — суставная (гленоидная) впадина, 2 — ключица, 3 — головка плечевой кости, 4 — подлопаточная мышца, 5 — дельтовидная мышца, 6 — длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плеча, 7 — надостная мышца, 8 — трапецевидная мышца, 9 — сухожилие надостной мышцы, 10 — верхняя губа.

Типичные повреждения плечевого сустава

Повреждения плечевого сустава встречаются часто. Основные причины — чрезмерные движения в суставе или падение на вытянутую руку. Также нестабильность может возникать из-за заболеваний соединительной ткани. МРТ и рентгенография плечевого сустава являются основными методами диагностики травм.

Наиболее распространённым повреждением является повреждение Банкарта, которое наблюдается примерно в 85% случаев передних смещений травматической этиологии. Это отрыв фиброзного или фиброзно-хрящевого фрагмента от края суставной впадины, где прикрепляется связка, с повреждением суставной губы. Травма может также вызывать костные повреждения, такие как перелом гленоидного кольца спереди, костное повреждение Банкарта (в сочетании с переломом) и перелом большой бугристости.

Разрыв вращательной манжеты — ещё одно характерное повреждение плеча, которое может быть вызвано как травмой, так и дегенеративными процессами. Разрывы бывают полными и неполными. По данным МРТ выделяют три градации, основанные на изменении сигнала на Т2-зависимых томограммах и морфологических изменениях сухожилия.

Травма может привести к вывихам. Нестабильность сустава — это состояние, при котором наблюдаются постоянные нарушения, предрасполагающие к вывиху. Хроническая нестабильность вызывает частые повторные вывихи и подвывихи, что может привести к дегенерации, плечелопаточному периартриту и деформирующему артрозу. Нестабильность проявляется болями, дискомфортом, щелчками в суставе и смещением плеча. Пациенты ощущают скованность и стараются избегать активных и резких движений.

В плечевом суставе также может развиваться импинджмент-синдром, о котором мы говорили в разделе «Какие причины вызывают боли в суставах и их диагностика».

При повреждениях вращательной манжеты могут пострадать и соседние структуры, поэтому МРТ акромиально-ключичного сочленения выполняется совместно с МРТ плечевого сустава.

Диагностика повреждений плечевого сустава

Роль лучевой диагностики в выявлении и стадировании патологий плечевого сустава велика. Правильное применение методов лучевой диагностики предоставляет травматологу необходимую информацию и может исключить необходимость артроскопии.

Рентгенография, хотя и не позволяет выявить разрывы связок и суставной губы, остаётся основным методом диагностики при травмах плечевого сустава. Она помогает обнаруживать переломы, костные дефекты, смещения и свободные фрагменты.

Компьютерная томография (КТ) хорошо визуализирует костные дефекты и дефекты гиалинового хряща суставной впадины. Гиалиновый хрящ, покрывающий головку плечевой кости, виден хуже.

КТ плечевого сустава позволяет выявлять переломы по типу Банкарта и Хилла-Сакса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) плечевого сустава с подавлением сигнала от жира, особенно Т2-взвешенная корональная МРТ, помогает в диагностике. Например, перелом большого бугорка может быть виден на изображении.

Показания к МРТ плечевого сустава включают:

• Подозрение на разрыв вращательной манжеты плеча или проксимальной части длинной головки двуглавой мышцы.
• Травма с подозрением на разрыв суставной губы.
• Травматические изменения, приводящие к нестабильности плечевого сустава или импинджмент-синдрому.

При МРТ плечевого сустава высоким сигналом на Т2-взвешенных изображениях от поверхности сустава до субакромиальной сумки можно косвенно указать на разрыв вращательной манжеты. Частичные разрывы чаще всего наблюдаются на передней поверхности сухожилия m. supraspinatus, реже — у большой бугристости или сухожилия m. infraspinatus.

МРТ плечевого сустава может показать субакромиальное скопление жидкости, что также является косвенным признаком разрыва вращательной манжеты. Частичный разрыв может быть виден на Т1-взвешенной корональной МРТ, а передний разрыв — на Т2-взвешенной.

В Санкт-Петербурге МРТ плечевого сустава проводит профессор Холин А.В. на аппарате открытого типа в клинике ЦМРТ, что обеспечивает высокий комфорт для пациента и разумные цены, а также возможность консультации травматолога.

Литература:

1. Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И. И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
2. Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R., Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
3. Смирнова З. С., Борисова Л. М., Киселева М. П. и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола). Российский биотерапевтический журнал. 2010. № 1. С. 80.
4. Статья о вывихах на МРТ.
5. Статья о вывихах на МРТ.
6. Статья о вывихах плечевого сустава.
7. Статья о травме плечевого сустава.
8. Ланцова А. В., Санарова Е. В., Оборотова Н. А. и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208. Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
9. Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.