Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами для обеспечения точности и соответствия фактам.

Мы строго выбираем источники информации, ссылаясь только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, на проверенные медицинские исследования. Цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на эти исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов неточный, устаревший или сомнительный, выделите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гематома носовой перегородки — это скопление жидкой или свернувшейся крови между надхрящницей (надкостницей) и хрящом (костью) или между надхрящницей и слизистой оболочкой, возникающее в результате закрытых повреждений носа с нарушением целостности сосудов.

Абсцесс носовой перегородки — это полость, заполненная гноем и ограниченная пиогенной мембраной, находящаяся между надхрящницей и хрящом или между надхрящницей и слизистой оболочкой. Он возникает вследствие нагноения гематомы носовой перегородки или хондроперихондрита при инфекционных заболеваниях (рожа, фурункул носа), кариесе зубов, сахарном диабете и других состояниях.

Код по МКБ-10

Эпидемиология гематомы и абсцесса носовой перегородки

Точных данных о распространённости гематомы и абсцесса носовой перегородки нет. Эта патология наблюдается у 1,1% пациентов с травматическими повреждениями носа и околоносовых пазух. Травмы носа составляют от 8 до 28% всех повреждений лицевого черепа и от 12 до 43% среди всех переломов костей.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причины гематомы и абсцесса носовой перегородки

Непосредственной причиной гематомы является травма носовой перегородки, возникающая при ушибах, переломах наружного носа или хирургических вмешательствах. Это приводит к повреждению сосудов надхрящницы и кровоизлиянию. Предрасполагающими факторами являются нарушения свертываемости крови и острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. В таких случаях гематома может возникнуть даже при незначительной травме носа.

Если неопорожненная гематома инфицируется, может развиться абсцесс перегородки носа. В таких случаях характерная микрофлора включает стафилококки (Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus) и бета-гемолитический стрептококк группы А.

Патогенез гематомы и абсцесса носовой перегородки

Основной механизм — разрыв сосудов внутреннего слоя перихондрия, что приводит к кровоизлиянию. Важную роль в образовании гематомы перегородки носа играют заболевания, вызывающие полнокровие слизистой, нарушения свёртывания крови и увеличенную проницаемость сосудов. К ним относятся острые и хронические риниты, гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии, а также коагулопатии, геморрагические диатезы и гипо- или авитаминозы.

Гематома перегородки носа характеризуется быстро развивающейся воспалительной реакцией на повреждение, что приводит к образованию биологически активных метаболитов. Это вызывает вторичную альтерацию тканей и угнетение иммунной системы. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки способствует миграции бактерий из носовой полости и инфицированию экстравазата.

Реже абсцесс носовой перегородки возникает из-за распространения инфекции при периодонтитах или фурункулах носа. На частоту, течение и прогноз абсцесса влияют эндокринные заболевания, особенно сахарный диабет, а также гиповитаминозы, нерациональное питание и иммунодефицитные состояния.

Симптомы гематомы и абсцесса носовой перегородки

Самый распространённый симптом гематомы носовой перегородки — затруднение носового дыхания, которое возникает вскоре после травмы. Если появляются головная боль, недомогание и повышение температуры, это может указывать на развитие абсцесса.

При анализе клинических проявлений абсцесса носовой перегородки важно учитывать высокую вероятность вовлечения четырёхугольного хряща. Это может привести к быстрому развитию хондроперихондрита, перфорации носовой перегородки и деформации спинки носа. Также следует помнить о риске тяжёлых септических осложнений. Он связан с особенностями венозного оттока из этой области, который происходит через передние лицевые и глазничные вены в кавернозный синус. Это создаёт условия для распространения гнойно-воспалительного процесса как контактным путём в краниальном направлении, так и гематогенно, что может привести к септическому тромбозу кавернозного синуса. В этом случае развивается инфекционный синдром с высокой температурой, ознобом и потливостью. Часто наблюдаются дисциркуляторные расстройства: пастозность и припухлость окологлазничной области, инъекция вен конъюнктивы, хемоз, экзофтальм и застойные изменения в глазном дне.

Классификация гематомы и абсцесса носовой перегородки

Четкой классификации гематомы (абсцесса) носовой перегородки не существует. В клинической практике обычно различают односторонние и двусторонние гематомы. При абсцессе носовой перегородки важно обратить внимание на симптомы гнойно-септических осложнений и деформацию наружного носа из-за расплавления четырехугольного хряща. Эти особенности учитываются при определении объема и характера лечения и отражаются в диагнозе.

Диагностика гематомы и абсцесса носовой перегородки

Распознавание гематомы или абсцесса носовой перегородки основывается на анализе жалоб пациента, анамнеза и данных осмотра носовой полости.

При передней риноскопии выявляют утолщение перегородки носа с одной или обеих сторон, имеющее красновато-синюшный оттенок. Носовая полость в этих случаях может быть плохо видна или недоступна для осмотра. В некоторых случаях подушкообразные выпячивания становятся заметными при приподнимании кончика носа. При двусторонней локализации гематомы перегородка принимает Ф-образную форму.

При анализе периферической крови у пациентов с абсцессом носовой перегородки обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В некоторых случаях для диагностики гематомы или абсцесса необходимо удалить экссудат или кровь из носовой полости с помощью электроотсасывателя. Также можно провести пальпацию выпячивания пуговчатым зондом или ватным тампоном. При гематоме носовой перегородки определяется флюктуация. Достоверным признаком является наличие крови при пункции припухлости и аспирации ее содержимого; при нагноении гематомы получают гнойный экссудат.

Осложненное течение абсцесса носовой перегородки и наличие у пациента заболеваний, требующих специального лечения (например, сахарного диабета), являются показаниями для консультации других специалистов (невролога, нейрохирурга, офтальмолога, стоматолога, эндокринолога и др.). При возникновении гематомы носовой перегородки у детей необходима консультация гематолога для исключения заболеваний крови.

Какие анализы необходимы?

Лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки

Основные цели лечения — регресс воспалительных изменений, нормализация состояния пациента и восстановление трудоспособности.

При абсцессе носовой перегородки необходимо вскрытие и дренирование гнойной полости, дополненное системной антибиотикотерапией. Препараты выбора — цефалексин и оксациллин. Альтернативные препараты включают цефазолин, амоксициллин с клавулановой кислотой, винкомицин и линезолид.

Гематому носовой перегородки опорожняют под местной или общей анестезией, надсекая слизистую оболочку. После эвакуации крови и сгустков в полость вводят дренаж (полоску перчаточной резины), а в обе половины носа — тампоны, которые оставляют на 24-48 часов в зависимости от клинической ситуации.

Тампонаду можно не проводить, если носовую перегородку после вскрытия гематомы можно прошить сквозным П-образным швом.

При небольшой односторонней гематоме выполняют пункцию с последующей тампонадой соответствующей половины носа.

Если гематома или абсцесс сочетаются с посттравматической деформацией четырехугольного хряща или костных отделов перегородки, показано вскрытие и дренирование с одновременной реконструкцией носовой перегородки в остром периоде.

При неосложнённом течении заболевания сроки нетрудоспособности составляют 5-7 дней для гематомы и 7-10 дней для абсцесса. При развитии септических осложнений сроки госпитализации могут достигать 20 дней и более.

Рекомендации для пациентов должны включать информацию о необходимости консультации оториноларинголога после травмы носа и важности выполнения назначений врача при лечении гематомы или абсцесса носовой перегородки.

Профилактика гематомы и абсцесса носовой перегородки

Первичная профилактика гематомы (абсцесса) носовой перегородки включает предотвращение травм носа и слизистой оболочки. Важную роль играют своевременное лечение острых инфекций верхних дыхательных путей и санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на снижение концентрации промышленных аэрозолей и пыли в помещениях.

Вторичная профилактика включает меры по предупреждению гематомы (абсцесса) перегородки носа у лиц группы риска — пациентов с врожденными и приобретёнными геморрагическими заболеваниями, сахарным диабетом и иммунодефицитами. Важны периодические медицинские осмотры, информирование пациентов о причинах и клинических проявлениях гематомы (абсцесса), возможных осложнениях, а также своевременная санация очагов инфекции (кариозные зубы, миндалины, околоносовые пазухи) и коррекция системных нарушений.

Прогноз гематомы и абсцесса носовой перегородки

Прогноз при своевременном вскрытии гематомы носовой перегородки и эвакуации содержимого благоприятный. Однако при присоединении вторичной инфекции и образовании абсцесса возможно расплавление четырехугольного хряща, что приведет к стойкой деформации наружного носа (западению спинки носа).

Если гнойно-воспалительный процесс распространяется, возникают септические осложнения или имеются сопутствующие заболевания, прогноз зависит от тяжести состояния, своевременности и адекватности лечения, а также от степени компенсации сопутствующей патологии.

Гематома носовой перегородки

Гематома носовой перегородки — это скопление крови между хрящом, костными структурами и слизистой оболочкой, возникающее из-за повреждения сосудов. Основные признаки включают ухудшение носового дыхания, потерю обоняния и ощущение флюктуирующего образования в одной или обеих ноздрях. Для диагностики учитываются анамнез, жалобы пациента, результаты передней риноскопии и диагностической пункции. Лечение заключается в опорожнении гематомы с помощью аспирации или хирургического вмешательства, а также в назначении профилактической антибиотикотерапии.

Общие сведения

В 85-90% случаев гематома перегородки носа возникает из-за травмы. Ятрогенные причины, связанные с хирургическим вмешательством, составляют лишь 5-8% случаев. Гематомы наблюдаются у 11-17% пациентов с переломами костей носа и у 3-5% всех повреждений носа и околоносовых пазух. Чаще всего гематомы встречаются у людей в возрасте от 30 до 60 лет, преимущественно у мужчин, что связано с большим количеством черепно-лицевых травм. Лечение осуществляется совместно отоларингологами и травматологами.

Причины

Главный этиологический фактор — повреждения артерий надхрящницы. Чаще всего такие повреждения возникают при закрытой травме, ушибе носа или переломе костей. Реже гематома перегородки носа возникает после хирургических вмешательств, таких как ринопластика и септопластика. Также выделяют предрасполагающие факторы, способствующие образованию гематомы даже при минимальных повреждениях:

• Высокое артериальное давление. Артериальная гипертензия и другие факторы, повышающие кровяное давление, увеличивают риск кровотечений и образования гематом при повреждениях артерий носовой перегородки.
• Нарушение свертываемости крови. Заболевания, такие как гемофилия, гемобластозы, ДВС-синдром, болезнь Виллебранда, а также применение антикоагулянтов ухудшают свертываемость крови, что приводит к спонтанным кровотечениям и значительным кровопотерям даже при незначительных травмах.
• ОРВИ и риниты. Инфекционные и воспалительные заболевания носовой полости повышают проницаемость и ломкость сосудов, что может привести к их повреждению при минимальном воздействии.
• Гиповитаминозы. Недостаток витаминов Р и С приводит к истончению и снижению эластичности сосудов перегородки носа, что увеличивает их ломкость и склонность к образованию гематом.

Патогенез

Основной механизм развития гематомы — нарушение целостности кровеносных сосудов внутренней пластинки перихондрия носовой перегородки. В результате кровь накапливается между надхрящницей и хрящом. Реже скопление крови наблюдается между перихондрием или костью и слизистой оболочкой. Анатомо-физиологические особенности этой области определяют небольшой объем гематом, но способствуют быстрому развитию воспалительных изменений, вторичной альтерации окружающих тканей и снижению местного иммунитета. Это затрудняет самостоятельное рассасывание крови и может привести к инфицированию, а затем к образованию абсцесса.

Симптомы гематомы носовой перегородки

Первичные признаки кровоизлияния часто маскируются под симптомы травмы лицевой области, такие как болезненность, тяжесть и отечность в области носа, а также головная боль. Некоторые пациенты замечают нарастающее образование внутри носа, которое может появиться сразу после травмы или через несколько часов. Позже возникают затруднения с дыханием, «заложенность» носа и потеря обоняния.

При поднятии кончика носа можно увидеть округлую припухлость бледно-розового или ярко-красного цвета. При прикосновении к ней ощущается симптом флюктуации, что указывает на «переливание». Боль и дискомфорт могут быть незначительными или отсутствовать вовсе. Если гематома односторонняя и небольшого объема, носовое дыхание может оставаться удовлетворительным. Часто такая слабовыраженная клиническая картина приводит к запоздалому обращению к отоларингологу и вызывает бактериальные осложнения.

Осложнения

Несвоевременное опорожнение полости гематомы через 3-6 дней может привести к инфицированию. Это вызывает нагноение кровяных масс и образование абсцесса носовой перегородки, что проявляется лихорадкой и резким усилением болей в области образования. При отсутствии адекватного лечения происходит деформация спинки носа из-за гнойного расплавления и перфорации четырехугольного хряща. В запущенных случаях возможны септические осложнения, такие как флегмона орбиты, менингит и энцефалит.

Диагностика

Диагностика гематомы перегородки носа включает сбор анамнеза и объективный осмотр. Часто этих данных достаточно для подтверждения диагноза. Инструментальные методы, такие как рентгенография костей носа и КТ лицевого черепа, используются при подозрении на повреждения костных структур и для дифференциации с другими патологиями. Для окончательной диагностики проводятся:

• Сбор анамнеза. Обычно гематоме предшествуют закрытые травмы носа. Отоларинголог уточняет наличие предрасполагающих факторов, таких как гипертония или коагулопатии.
• Передняя риноскопия. При осмотре в одном или обоих носовых ходах на фоне утолщения перегородки определяется округлое или овальное образование, частично или полностью перекрывающее вход в носовую полость. При касании зондом выявляется симптом флюктуации.
• Диагностическая пункция. Получение крови или сгустков при аспирации содержимого образования является прямым признаком гематомы носовой перегородки.

Дифференциальная диагностика проводится с абсцессом перегородки носа и опухолями в этой области. Для абсцесса характерны повышение температуры, интоксикация, выраженная локальная болезненность и наличие гнойных масс при пункции. Признаки опухолей включают отсутствие травм, медленный рост образования, ухудшение дыхания через нос и отсутствие флюктуации.

Лечение гематомы носовой перегородки.

Терапевтическая тактика зависит от особенностей течения заболевания. Цель лечения — эвакуация крови, регресс локальных воспалительных изменений и профилактика вторичных бактериальных осложнений. Лечебные мероприятия включают:

• Аспирацию крови. Полость гематомы пунктируется, после чего кровь аспирируется с помощью шприца. Чтобы предотвратить повторное скопление крови, слизистая оболочка и перихондрий прижимаются к четырехугольному хрящу с помощью передней тампонады носа.
• Дренирование гематомы. Хирургическое вскрытие полости гематомы применяется при неэффективности пункции. Операция проводится под региональным обезболиванием или наркозом. Для удаления кровяных сгустков выполняется разрез слизистой оболочки над гематомой. После эвакуации содержимого устанавливается дренаж, операция завершается передней тампонадой.
• Антибиотикотерапия. Применяется только при хирургическом лечении. Выбором являются антибактериальные средства группы цефалоспоринов II-III поколения и защищенные аминопеницилины. Обычно назначаются на короткий курс до 7 дней.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гематоме носовой перегородки обычно благоприятный. Ранняя эвакуация крови помогает избежать осложнений. В среднем срок госпитализации при отсутствии признаков инфицирования составляет до 7 дней. Первичная профилактика включает предотвращение травм носа и своевременное лечение заболеваний носовой полости. Вторичные меры направлены на коррекцию нарушений свертывания крови, иммунодефицита, авитаминоза и других факторов риска.

Гематома носовой перегородки — лечение в Москве

Литература:

1. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
2. ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
3. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
4. Гематома и абсцесс носовой перегородки: причины, симптомы, диагностика, лечение.
5. Гематома носовой перегородки.
6. ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
7. Смирнова З.С., Борисова Л.М., Киселева М.П. и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал, 2010. № 1. С. 80.