Принято считать, что основными причинами смерти человека являются сердечно-сосудистые заболевания и рак. Однако третьей по распространенности причиной смерти в России являются черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Чаще всего их получают пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях, но иногда причиной становятся экстремальные виды спорта или агрессивные действия окружающих.

Серьезное повреждение головного мозга может стать переломным моментом в жизни человека и его близких, даже если врачам удается сохранить жизнь. Около 50% пациентов на всю жизнь остаются инвалидами и нуждаются в регулярной восстановительной терапии.

Не всегда пациенты, перенесшие ЧМТ, и их родственники адекватно оценивают важность реабилитации, которая должна следовать за неотложными лечебными мероприятиями в стационаре. Врачи отмечают, что в нашей стране культура восстановления после травм и болезней развита недостаточно: многие считают, что реабилитация сводится к обучению использованию трости или костылей, или даже просто к «отдыху после лечения в больнице». На самом деле качество и содержание этого этапа медицинской помощи часто определяют благополучие пациента и его шансы на восстановление здоровья.

Последствия ЧМТ

В зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) последствия могут варьироваться от легких до крайне тяжелых. Неврологи подчеркивают, что мозг — пластичный орган, способный восстанавливаться даже после серьезных повреждений. Однако прогнозировать скорость и полноту выздоровления, особенно после среднетяжелых травм, сложно. Последствия могут проявиться через недели, месяцы или даже годы, особенно у детей.

Наиболее распространенные последствия ЧМТ включают:

• частичный или полный паралич конечностей с одной или обеих сторон;
• потерю чувствительности в ногах, руках или туловище;
• хронические головные боли;
• утрату зрения, слуха, способности к речи;
• невозможность самостоятельного дыхания и глотания;
• ослабление контроля над функцией тазовых органов (недержание мочи и кала);
• развитие посттравматической эпилепсии (судорожные приступы, иногда с потерей сознания);
• тремор (дрожание) конечностей;
• частичную утрату памяти, ухудшение внимания, изменения в характере и другие нарушения высшей нервной деятельности.

Важно отметить, что не все перечисленные последствия обязательно проявятся у каждого пациента. Это зависит от поврежденных участков мозга и степени травмы. Некоторые симптомы, такие как паралич или нарушения дыхания, могут исчезнуть в раннем посттравматическом периоде, в то время как другие, например, головные боли, могут возникнуть спустя много лет после, казалось бы, незначительной травмы, что часто наблюдается у профессиональных спортсменов.

Справка

Термин «сотрясение мозга» обозначает закрытую черепно-мозговую травму легкой степени. Типичные симптомы, отличающие его от менее опасных травм, включают потерю сознания, тошноту и потемнение в глазах. Если этих признаков нет, обращаться в больницу не обязательно. Однако если человек потерял сознание хотя бы на минуту или не помнит происшествия, следует вызвать скорую помощь или проконсультироваться с врачом-неврологом.

Особенности восстановления пациентов с черепно-мозговыми травмами

В отличие от инсультов, которые у многих пациентов развиваются по схожему сценарию, черепно-мозговая травма (ЧМТ) характеризуется разнообразием вариантов развития. В зависимости от механизма травмы и наличия других повреждений состояние пациента и прогноз могут значительно различаться. В некоторых случаях сразу после происшествия люди впадают в кому на несколько дней или недель. Это состояние может предвещать гибель или служить «энергосберегающим» режимом для восстановления функций мозга.

Тем не менее, врачи отмечают, что в большинстве случаев состояние пациента после ЧМТ улучшается со временем. Скорость положительных изменений может дать представление о прогнозе. Поэтому важно начать реабилитационные мероприятия еще до выписки из неврологического стационара, буквально с первых дней лечения. Работа с психологом, ранняя двигательная активизация и физиотерапия могут значительно повысить шансы на возвращение к нормальной жизни без долгосрочных нарушений. Позднее обращение за реабилитационной помощью может затруднить восстановление, и некоторые патологические изменения будет сложно обратить вспять спустя несколько месяцев после травмы.

Таким образом, каждый пациент, переживший ЧМТ, нуждается в мультидисциплинарном подходе. Например, тяжелым больным с нарушениями стволовых функций — дыхания и глотания — потребуется помощь реабилитологов и нейропсихологов. Утрата речевых функций делает работу с логопедом приоритетной. При изменениях психики, хронических головных болях и проблемах со сном основную роль в реабилитации будут играть нейропсихолог и эрготерапевт.

Восстановление когнитивных функций

Высшая нервная деятельность формирует личность человека. Восстановление памяти, концентрации, способности к обучению, умению считать и ориентироваться во времени и пространстве так же важно, как поддержание подвижности и контроль над внутренними органами. Чтобы человек после черепно-мозговой травмы смог вернуться к полноценной жизни, работе и увлечениям, нейропсихолог должен разработать программу для восстановления высших психических функций. Часто пациентам с тяжелыми повреждениями мозга необходимо заново учиться читать и писать. Однако, как отмечают эксперты, освоить эти навыки будет легче при грамотном подходе и высокой мотивации.

Возвращение речевых навыков

После черепно-мозговой травмы (ЧМТ) пациенты, как и некоторые больные после инсульта, могут столкнуться с трудностями в выражении мыслей. Эти нарушения варьируются от проблем с артикуляцией (управлением языком и челюстью) до афазии, при которой повреждение речевых центров мозга затрудняет произнесение слов и формулирование предложений. Для лечения таких состояний может потребоваться помощь логопеда, эрготерапевта и массажиста, которые предложат активные методы реабилитации, включая специальные речевые упражнения. Эффективными могут быть методика Кастильо Моралеса и массаж полости щек и языка.

Разработка моторики и устранение проблем опорно-двигательного аппарата

Если после травмы у пациента возник паралич или парез, затрудняющий самостоятельные движения, ему потребуется помощь врача-реабилитолога, специалиста по ЛФК, массажиста и физиотерапевта. Использование аппаратных и ручных методик помогает устранить патологический тонус мышц, улучшить баланс и равновесие, восстановить координацию движений рук и ног, а также избавиться от тремора и слабости. Комплекс упражнений может восстановить способность пациента к самостоятельной ходьбе и уходу за собой всего за несколько недель без помощи медицинского персонала или родственников.

Эффективность реабилитации можно повысить с помощью специализированного оборудования, например, подвесной системы разгрузки веса Экзарта. Эта система активирует нервно-мышечную систему пациента и безопасно вертикализирует ослабленного человека.

Устранение болевого синдрома

Иногда черепно-мозговая травма (ЧМТ) долго напоминает о себе затяжной головной болью. В этом случае может помочь физиотерапия. Методы, такие как криотерапия (холодовое воздействие на очаги боли), магнитотерапия и массаж, направлены на устранение дискомфорта и часто оказываются более эффективными в долгосрочной перспективе, чем обезболивающие препараты.

Коррекция психологического состояния

Восстановление базовых функций — это лишь первый шаг к полноценной жизни. Травма мозга может изменить характер человека, сделав его замкнутым, раздражительным, агрессивным или апатичным. Психологическая работа, как индивидуальная, так и групповая, а также арт-терапия, помогут пациенту адаптироваться к новым условиям жизни. Профессиональное вмешательство играет ключевую роль в решении этих проблем. Оно отделяет лечебный процесс от неудачных попыток родственников наладить контакт с больным, что часто приводит к конфликтам в семье. Близкие могут воспринимать поведение человека, перенесшего черепно-мозговую травму, как эгоизм, хотя на самом деле причина кроется в патологических изменениях высшей нервной деятельности.

Эрготерапия

Задача реабилитологии — восстановление способностей к самообслуживанию и труду. После травмы пациенту часто требуется переоборудовать жилье или автомобиль, оснастив их специальными приспособлениями для облегчения выполнения привычных действий. Эрготерапевты используют тренажеры и воспроизводят типичную жилую и рабочую обстановку в учебных комнатах и квартирах, чтобы оценить возможности человека к самостоятельным действиям. Такой подход позволяет отработать важные навыки под контролем специалиста, а не методом проб и ошибок, после выписки из реабилитационного центра.

Несмотря на недостатки отечественной системы здравоохранения, многие люди, пережившие черепно-мозговую травму, успешно возвращаются к активной жизни благодаря работе со специалистами в восстановительной медицине. Поиск хорошей реабилитационной клиники сразу после травмы — задача родственников и близких, заинтересованных в выздоровлении пациента. Это поможет минимизировать негативные последствия черепно-мозговой травмы.

Реабилитация после черепно-мозговых травм

Перед тем как обсудить реабилитацию после нейрохирургических операций и черепно-мозговых травм, важно понять, что они собой представляют.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) включает контактные повреждения (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепные повреждения (вещества головного мозга и его оболочек). Эти повреждения имеют общий механизм и время возникновения. ЧМТ занимает третье место по распространенности среди причин смертности в стране, уступая только онкологии и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Нейрохирургическая операция — это оперативное лечение заболеваний центральной и периферической нервной системы, которые могут возникать как в результате ЧМТ, так и независимо от нее. Тяжелая ЧМТ и нейрохирургическое вмешательство могут привести к различным нарушениям работы мозга, требующим реабилитации под наблюдением невролога. Программа реабилитации после ЧМТ индивидуальна и зависит от степени тяжести повреждений, их течения и характера осложнений.

Дифференциация черепно-мозговых травм

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) могут быть открытыми (проникающими и непроникающими) и закрытыми, как и переломы.

По морфологии ЧМТ делятся на следующие подвиды:

• Сотрясение — самое легкое, но коварное повреждение. Симптомы могут проявляться до нескольких дней.
• Сдавливание — давление на мозг может вызывать гематома, воздух в черепе или реже инородное тело.
• Ушиб головного мозга — бывает легкой, средней и тяжелой степени.
• Диффузное аксональное повреждение — разрывы или надрывы аксонов, что может привести к коме с симптомами стволового поражения.
• Субарахноидальное кровоизлияние — мозговое кровотечение, сопровождающееся резкой головной болью, потерей сознания, гипертермией и менингеальными симптомами.

Комбинации этих повреждений могут быть различными, например, ушиб и сдавливание или кровоизлияние с ушибом. Часто наблюдается кровоизлияние в сочетании с ушибом и сдавливанием мозга гематомой. Травма мозга обычно возникает в месте удара, но повреждения могут также возникать на противоположной стороне черепа — в зоне противоудара.

Симптоматика при различных степенях тяжести ЧМТ

Степень тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется по шкале комы Глазго, которая оценивает открытие глаз, движения и речь пациента. Баллы распределяются следующим образом: легкая степень — 13-15, средняя — 9-12, тяжелая — 3-9. Оцениваются три фактора: состояние сознания, жизненно важные функции и неврологическая симптоматика. Состояние пациента может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым или терминальным. Чем серьезнее травма, тем сложнее восстановление.

Симптоматика ЧМТ:

• Легкая степень: головная боль, головокружение, тошнота и рвота, расстройства сна, раздражительность, быстрая утомляемость.
• Средняя степень: нарушения речи, частичная потеря зрения, судороги конечностей, психические расстройства, потеря памяти, нарушения сердечного ритма, сильная головная боль, учащенное дыхание с сохранением ритма, потеря сознания на несколько часов.
• Тяжелая степень: судороги, параличи, гипо- или гипертонус мышц, отсутствие сознания до нескольких недель, кома, критические нарушения жизненно важных функций, глубокие стволовые и общемозговые нарушения.

Периоды, последствия и осложнения ЧМТ

Травматическая болезнь включает три периода:

• Острый (2 недели — 2,5 месяца) — выработка защитных реакций на повреждающий фактор.
• Промежуточный (6 месяцев — 1 год) — процесс лизиса и репарации в поврежденных зонах.
• Отдаленный (2-3 года, при осложнениях — до конца жизни) — завершение дегенерации тканей и восстановление функций.

Осложнения при черепно-мозговой травме (ЧМТ) в остром периоде:

• Нарушение функции дыхательной системы (угнетение дыхания, расстройство газообмена).
• Проблемы с центральным и регионарным (церебральным) кровообращением.
• Геморрагические осложнения (инфаркт мозга, внутричерепные кровоизлияния).
• Смещение отделов мозга.
• Гнойно-воспалительные осложнения: внутричерепные (абсцессы, остеомиелит, менингиты, энцефалиты) и внечерепные (например, воспаление легких).

Возможные последствия ЧМТ:

• Параличи конечностей (частичные или полные) с одной или обеих сторон.
• Утрата зрения, слуха, способности к речи, глотанию и дыханию.
• Утрата контроля над функцией тазовых органов (неспособность контролировать мочеиспускание и дефекацию).
• Тремор конечностей.
• Частичная утрата памяти, ухудшение внимания, изменение характера и другие последствия, связанные с высшей нервной деятельностью (обычно после комы).

В отдаленный посттравматический период могут развиться эпилепсия (приобретенная), окклюзионная гидроцефалия, неврозы и паркинсонизм. Также возможны случаи арахноидита и арахноэнцефалита (серозное воспаление паутинной оболочки головного или спинного мозга).

Реабилитация при ЧМТ

Реабилитация после черепно-мозговых травм (ЧМТ) зависит от:

• Характера и тяжести повреждений (задействованные отделы мозга и степень их повреждения).
• Своевременности и качества первой помощи (извлечение инородных тел, госпитализация).
• Команды специалистов, работающих с пациентом (невролог, нейропсихолог, реабилитолог, логопед, эрготерапевт, диетолог, инструктор ЛФК, массажист).

Каждый период травматической болезни имеет свои особенности реабилитации.

Ранний период (2-5 суток) — реабилитация направлена на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Проводится профилактика пролежней (используются специальные круги, матрасы, ультрафиолетовое облучение), дыхательная гимнастика и лечение положением (валики и укладки, продолжительность — 3-4 часа). Физические нагрузки ограничены, применяются пассивные и пассивно-активные упражнения. При сердечно-сосудистых расстройствах дыхательные упражнения запрещены. Рекомендуется легкий массаж для предотвращения отеков и снятия спазмов. Возможны физиопроцедуры с анальгетиками для улучшения кровообращения и снятия отеков.

Промежуточный период (5-30 суток) характеризуется выявлением нарушений, таких как геми- и тетрапарезы, геми- или моноплегии. Проводятся дыхательная и лечебная гимнастика для поддержания мышечного тонуса и предотвращения гетеротопической оссификации. Для уменьшения спастичности применяются лечение положением, массаж, физиотерапия, термотерапия и миорелаксанты.

Поздний восстановительный период (4-5 недель до 4 месяцев) требует активного участия пациента. В этот период происходит адаптация к вертикальному положению, подготовка к вставанию и ходьбе. Увеличивается нагрузка при занятиях ЛФК, разрабатывается функция равновесия с помощью различных упражнений.

Резидуальный период (2 года и более) направлен на компенсацию утраченных функций. Занятия сосредоточены на восстановлении навыков самообслуживания и трудовых навыков. Эффективно использование реабилитационных тренажеров, которые помогают устранить мышечные дисбалансы и увеличить силу мышц. Занятия на тренажерах DAVID способствуют улучшению подвижности и снятию хронических болей.

В резидуальном периоде также показаны массаж, термо- и гидротерапия. Занятия с эрготерапевтом помогают развивать координацию и быстроту движений в различных условиях.

Через 4-6 месяцев (в зависимости от типа ЧМТ) рекомендуется санаторно-курортное лечение с курсами массажа, грязелечения и гидротерапии.

Важно, чтобы реабилитация начиналась в первые сутки после травмы, даже если пациент находится в бессознательном состоянии. Согласованные действия пациента и специалистов с учетом дозирования нагрузок и выполнения медицинских предписаний способствуют эффективной реабилитации после ЧМТ и нейрохирургического вмешательства.

Литература:

1. Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
2. Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов. Фармация. 2014; 5: 3–5.
3. https://www.kp.ru/guide/reabilitatsija-posle-cherepno-mozgovoi-travmy.html.
4. https://prorehabilitation.ru/blog/reabilitatsionnye-trenazhery/reabilitatsiya-posle-cherepno-mozgovykh-travm/.
5. Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R., Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers. Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.