Черепно-мозговая травма и реабилитация

Мы переходим к методам лечения заболеваний, нарушающих двигательную активность. Одним из таких заболеваний является черепно-мозговая травма. Эта травма представляет собой серьезную угрозу для здоровья, так как может повредить костную ткань, головной мозг, сосуды и черепно-мозговые нервы. Поражение любой из этих структур часто приводит к необратимым последствиям. Поэтому лечение и реабилитация после черепно-мозговой травмы имеют первостепенное значение.

Факторы, определяющие программу реабилитации

Реабилитационные мероприятия зависят от типа черепно-мозговой травмы (ЧМТ), тяжести сопутствующих заболеваний, глубины поражения и возможных последствий. На течение ЧМТ влияют характер повреждения (механическое, термическое, химическое) и тип травмы. ЧМТ может быть открытой, когда повреждаются кости черепа и оболочки мозга, или закрытой, при сохранении целостности твердой мозговой оболочки.

Тяжесть заболевания определяется по шкале Глазго.

В течение ЧМТ выделяются:

• острый период (с момента травмы до стабилизации нарушенных функций, длится от 2 до 10 недель);
• промежуточный период (с момента стабилизации функций до их частичного восстановления, если поражение не фатально);
• отдаленный период (период клинического выздоровления и максимального восстановления функций, который может длиться до 2 лет и более в зависимости от вида травмы и осложнений).

Последствия для здоровья формируются в подостром и отдаленном периодах. Они возникают из-за тканевых изменений в головном мозге, дефектов черепа, ликворных нарушений, аневризм и других сосудистых и неврологических заболеваний. Эти поражения могут проявляться в виде нарушений зрения, слуха и подвижности в различных частях тела. В зависимости от проявившегося синдрома разрабатывается реабилитационная программа после ЧМТ.

Реабилитация после черепно-мозговой травмы в острый период

Реабилитационные мероприятия начинаются по окончании острого периода. В это время применяются реанимационные и нейрохирургические процедуры для спасения жизни пострадавшего.

После критической фазы реабилитолог решает следующие задачи:

• создание благоприятных условий для восстановления
• профилактика и лечение осложнений дыхательной и сердечно-сосудистой систем
• предотвращение вторичных контрактур и последствий повреждений

Кроме медикаментозной терапии, в этот период применяются массаж и кинезиотерапия для профилактики пролежней. Также уделяется внимание дыхательным упражнениям, лечению положением и другим методам пассивного воздействия.

Дыхательные упражнения

Особенно важны при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ). У больных с тяжелым поражением головного мозга быстро развивается дыхательная недостаточность, пневмония и отек легких. Дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких и наполнение правого предсердия, что способствует увеличению кровотока и предупреждению тромбоэмболии.

При угнетении сознания применяют пассивные дыхательные упражнения. Их выполняет методист лечебной физкультуры, направляя на стимуляцию выдоха. Продолжительность занятия составляет 10–12 минут, до 3 раз в сутки.

Лечение положением

Лечение начинается с применения положения, когда угроза жизни больного исчезает. Это касается как отдельных конечностей, так и всего тела. Локальное лечение не должно вызывать болей и отеков. При стабилизации состояния и отсутствии угрозы жизни используется один из прогрессивных методов — вертикализация.

Массаж также является важной частью реабилитации в остром периоде. Его начинают по мере стабилизации жизненно важных функций. Применяют общий массаж для нормализации дыхательной и сердечно-сосудистой функций, а также специальный массаж, который снижает мышечный тонус, укрепляет мышцы и предотвращает пролежни.

В промежуточном периоде происходит рассасывание повреждений и развитие компенсаторных процессов. В отдаленном периоде завершаются репаративные процессы и восстанавливаются функции.

С уменьшением общемозговой симптоматики на первый план выходят клинические проявления последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ), такие как:

• синдромы неврологического дефицита
• синдром психических дисфункций
• синдромы вегетативных расстройств
• гипертензионный синдром
• вестибулярный синдром
• эпилептический синдром

В промежуточном и отдаленном периодах реабилитационные мероприятия проводятся в реабилитационных центрах или амбулаторных отделениях. Основные мероприятия включают:

1. медикаментозную терапию
2. физиотерапию
3. кинезотерапию
4. психотерапию
5. трудотерапию
6. восстановление функций мозговой коры

Физиотерапия при ЧМТ

Основная цель физиотерапевтических процедур — ускорение восстановления и регенерации, а также стимуляция рассасывания рубцово-спаечных процессов. Для этого назначают электрофорез магния или эуфиллина на воротниковую зону. При костных поражениях электрофорез проводят на область дефекта костной ткани.

При тяжелой черепно-мозговой травме в восстановительный период назначают ДМВ на область очага поражения (20 Вт, 10–12 минут, до 15 процедур на курс ежедневно).

Если у пациента есть двигательные нарушения, назначают электростимуляцию мышц. При повышенном мышечном тонусе применяют местные тепловые процедуры. При сохранении болей используют диадинамические или синусоидальные модулированные токи. Также могут быть назначены дарсонвализация, ультразвук и парафиновые аппликации.

При выраженных вегетососудистых проявлениях применяют электрофорез новокаина в чередовании с магнием по воротниковой методике. Рекомендуется УВЧ на область шейных симпатических узлов в одном температурном режиме, 5–10 минут, до 10 процедур.

При астенических проявлениях назначают эндоназальный электрофорез витамина В1, кальция и новокаина, а также массаж воротниковой зоны. На этапе курортного лечения рекомендуются циркулярный душ, хвойные и жемчужные ванны.

Кинезотерапия

Назначается при наличии двигательных нарушений в виде индивидуальной лечебной гимнастики. Для пациентов с легкими нарушениями возможны групповые занятия. Важно строго дозировать физические нагрузки — до появления дискомфорта.

Психотерапия и трудотерапия

Психотерапия играет важную роль в восстановлении социальной адаптации пациента. Трудотерапия решает психофизиологические задачи и способствует восстановлению ориентации.

Дополнительные материалы по теме: — Реабилитация и восстановление после травмы.

ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ:

Врач физиотерапевт, остеопат, реабилитолог Карасенко В.П. Городская клиническая больница №25, Новосибирск.

Физиотерапия при черепно-мозговых травмах

открыта страница: лечение черепно-мозговых травм

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) делятся на открытые и закрытые. По тяжести ЧМТ подразделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые. В процессе ЧМТ выделяют острый, промежуточный и отдаленный периоды.

При легкой ЧМТ физиотерапевтическое лечение назначают в остром периоде. Основная задача физиотерапии — улучшение обменных процессов в мозговой ткани и снижение выраженности посттравматического синдрома. Для этого применяют электрофорез веществ, улучшающих обменные процессы и обладающих седативным действием. Электрофорез проводят по глазнично-затылочной методике с силой тока 1-2 мА и продолжительностью 20-25 минут. Процедуры выполняются ежедневно или через день, курс — 15-20 процедур.

Также назначают лекарственный электрофорез седативных и спазмолитических веществ по воротниковой методике. Сила тока составляет 5-6 мА, продолжительность — 20-25 минут. Курс аналогичен — 15-20 процедур.

Применение различных душей (дождевой, циркулярный) и ванн также остается актуальным.

При средней и тяжелой ЧМТ физиотерапию назначают после стабилизации витальных функций. Цель на этом этапе — профилактика и лечение контрактур и пролежней.

При длительных спастических парезах используют электростимуляцию антагонистов спастических мышц. Применяют монополярную методику, где активный электрод располагается на двигательной точке мышцы, а пассивный — на определенном уровне позвоночника в зависимости от поражения. Также возможна биполярная методика с двумя одинаковыми электродами.

Аппараты ЭСМА 12.22М ПРОФИ, ЭСАМ 12.48 ФАВОРИТ и ЭСАМ 12SKM КАВАЛЕР обеспечивают необходимые параметры для электростимуляции.

При болевом синдроме применяют ДД-терапию или СМ-терапию с поперечной методикой воздействия. Для уменьшения боли используют электрофорез анальгина, новокаина и других препаратов. Процедуры проводятся ежедневно с использованием аппаратов ЭСМА 12.48 ФАВОРИТ или ЭСМА 12.20 КОМБИ. Курс лечения — 8-10 процедур.

Также актуально назначение электрофореза по сегментарно-рефлекторным методикам, магнитотерапия, электросон, парафиновые и озокеритные аппликации на спастические мышцы.

Через 4-6 месяцев после ЧМТ показано санаторно-курортное лечение в неврологических санаториях и бальнеологических курортах.

Профессиональное медицинское оборудование и аппараты для спортивной восстановительной медицины ЭСМА.

На фото представлены следующие модели аппаратов:

• Миостимулятор ЭСМА 12.20 КОМБИ
• Компьютерное медицинское оборудование — аппарат-комплекс ЭСМА 12S ЭКСЕЛЛЕНТ
• Аппараты ЭСМА для косметологии
• Аппараты ЭСМА для терапии
• Аппараты ЭСМА для спортивной медицины и фитнеса
• Спорт высших достижений

Черепно-мозговая травма: особенности, последствия, лечение и реабилитация

Черепно-мозговые травмы составляют 40% всех травм и чаще всего происходят у людей в возрасте 15-45 лет. Смертность среди мужчин в три раза выше, чем среди женщин. В крупных городах ежегодно из тысячи человек семеро получают черепно-мозговые травмы, из которых 10% погибают до поступления в больницу. При легкой травме 10% пациентов становятся инвалидами, при травме средней степени тяжести — 60%, а при тяжелой — 100%.

Причины и виды черепно-мозговых травм

Комплекс повреждений головного мозга, его оболочек, костей черепа и мягких тканей лица и головы называется черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Наиболее часто ЧМТ получают участники ДТП: водители, пассажиры общественного транспорта и пешеходы, сбитые автомобилями. На втором месте по частоте — бытовые травмы, такие как случайные падения и удары. Далее идут производственные и спортивные травмы.

Молодые люди чаще всего получают травмы летом, что связано с криминальной активностью. Пожилые люди чаще страдают от ЧМТ зимой, когда причиной становятся падения с высоты собственного роста.

Статистика показывает, что в России 70% случаев ЧМТ происходят в состоянии алкогольного опьянения, а 60% — в результате драк.

Одним из первых классификаций черепно-мозговых травм предложил французский хирург и анатом XVIII века Жан-Луи Пети. В настоящее время существует несколько классификаций травм:

• По степени тяжести:

  • Легкая (сотрясение головного мозга, легкий ушиб)
  • Средняя (серьезный ушиб)
  • Тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга)

  Для определения степени тяжести используется шкала комы Глазго, где состояние пострадавшего оценивается от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня сознания, способности открывать глаза, речевой и двигательной реакций.

• По типу:

  • Открытая (наличие ран на голове)
  • Закрытая (отсутствие нарушений кожных покровов)

• По виду повреждения:

  • Изолированная (повреждения только черепа)
  • Сочетанная (поврежден череп и другие органы)
  • Комбинированная (травма вызвана механическим воздействием и другими факторами, такими как радиация или химические вещества)

• По характеру повреждения:

  • Сотрясение (незначительное травмирование с кратковременной потерей сознания до 15 минут; госпитализация обычно не требуется, врач может назначить КТ или МРТ)
  • Ушиб (нарушение мозговой ткани из-за удара о стенку черепа, часто с кровоизлиянием)
  • Диффузное аксональное повреждение (повреждение аксонов нервных клеток, страдает ствол мозга, наблюдаются микроскопические кровоизлияния; часто происходит при ДТП)
  • Сдавление (образование гематом в полости черепа, сокращение внутричерепного пространства, требующее экстренного хирургического вмешательства для спасения жизни)

Важно помнить, что травма мозга чаще всего возникает в месте удара, но повреждения могут также возникать на противоположной стороне черепа — в зоне противоудара.

Классификация травм основывается на диагностическом принципе, что позволяет формулировать развернутый диагноз и назначать соответствующее лечение.

Симптомы ЧМТ

Проявления черепно-мозговых травм зависят от характера повреждения.

Диагноз «сотрясение головного мозга» ставится на основе анамнеза. Пострадавший обычно сообщает о ударе головы, который сопровождался кратковременной потерей сознания и однократной рвотой. Тяжесть сотрясения определяется длительностью потери сознания — от 1 до 20 минут. На момент осмотра больной в ясном состоянии, может жаловаться на головную боль. Обычно не выявляется никаких отклонений, кроме бледности кожи. В редких случаях пострадавший не помнит события, предшествующие травме. Если потери сознания не было, диагноз считается сомнительным. В течение двух недель после сотрясения могут наблюдаться слабость, повышенная утомляемость, потливость, раздражительность и нарушения сна. Если эти симптомы не исчезают, следует пересмотреть диагноз.

При ушибе мозга легкой степени пострадавший может потерять сознание на час, а затем жаловаться на головную боль, тошноту и рвоту. Отмечается подергивание глаз при взгляде в сторону, асимметрия рефлексов. Рентген может показать перелом костей свода черепа, а в ликворе — примесь крови.

Словарь

Ликвор — прозрачная жидкость, окружающая головной и спинной мозг, выполняющая защитные функции.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов. Больной не помнит события, предшествующие травме, и саму травму, жалуется на головную боль и многократную рвоту. Могут отмечаться нарушения артериального давления и пульса, лихорадка, озноб, болезненность мышц и суставов, судороги, расстройства зрения, неравномерная величина зрачков и нарушения речи. Инструментальные исследования показывают переломы свода или основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе головного мозга тяжелой степени пострадавший может потерять сознание на 1-2 недели. У него выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (пульса, давления, дыхания, температуры). Движения глазных яблок раскоординированы, изменен мышечный тонус, нарушен процесс глотания, слабость в руках и ногах может доходить до судорог или паралича. Обычно такое состояние связано с переломами свода и основания черепа и внутричерепным кровоизлиянием.

Важно!

Если вы или ваши близкие предполагаете черепно-мозговую травму, необходимо в течение нескольких часов обратиться к травматологу и неврологу для проведения диагностических процедур. Даже если самочувствие кажется нормальным, некоторые симптомы (отек мозга, гематома) могут проявиться позже.

При диффузном аксональном повреждении мозга наступает длительная умеренная или глубокая кома, продолжающаяся от 3 до 13 дней. У большинства пострадавших наблюдаются расстройства дыхательного ритма, различное расположение зрачков, непроизвольные движения зрачков, а также согнутые в локтях руки.

При сдавлении мозга могут наблюдаться две клинические картины. В первом случае отмечается «светлый период», когда пострадавший приходит в сознание, а затем медленно впадает в состояние сопора, похожее на оглушение. Во втором случае больной сразу теряет сознание. Для обоих состояний характерны неконтролируемые движения глаз, косоглазие и перекрестный паралич конечностей.

Длительное сдавление головы сопровождается отеком мягких тканей, достигающим максимума на 2-3 сутки после освобождения. Пострадавший может находиться в состоянии психоэмоционального напряжения, иногда — в истерике или амнезии. Наблюдаются отекшие веки, ослабевшее зрение или слепота, асимметричный отек лица, отсутствие чувствительности в области шеи и затылка. На компьютерной томографии видны отек, гематомы, переломы костей черепа, очаги ушиба мозга и размозжения.

Последствия и осложнения ЧМТ

После черепно-мозговой травмы (ЧМТ) многие становятся инвалидами из-за нарушений психики, движений, речи, памяти и посттравматической эпилепсии.

Даже легкая ЧМТ влияет на когнитивные функции — пострадавший может испытывать спутанность сознания и снижение умственных способностей. При более тяжелых травмах возможны амнезия, ухудшение зрения и слуха, а также нарушения речевых навыков и глотания. В тяжелых случаях речь становится нечленораздельной или полностью утрачивается.

Нарушения моторики проявляются в парезе или параличе конечностей, потере чувствительности и отсутствии координации. При тяжелых и среднетяжелых травмах может наблюдаться недостаточность закрытия гортани, что приводит к накоплению пищи в глотке и проникновению ее в дыхательные пути.

Некоторые пациенты страдают от болевого синдрома — острого или хронического. Острый болевой синдром может сохраняться в течение месяца после травмы и сопровождаться головокружением, тошнотой и рвотой. Хроническая головная боль может преследовать человека на протяжении всей жизни после ЧМТ. Боль может быть резкой или тупой, пульсирующей или давящей, локализованной или отдающей, например, в глаза. Приступы боли могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и усиливаться при эмоциональных или физических нагрузках.

Пациенты тяжело переживают ухудшение и утрату функций организма, частичную или полную потерю работоспособности, что приводит к апатии, раздражительности и депрессии.

Лечение ЧМТ

Человеку с черепно-мозговой травмой необходима медицинская помощь. До приезда скорой помощи пострадавшего следует уложить на спину или на бок (если он без сознания) и наложить повязку на раны. При открытой ране края следует обложить бинтами, а затем наложить повязку.

Бригада скорой помощи доставляет пациента в травматологическое отделение или реанимацию. Там его осматривают, при необходимости делают рентген черепа, шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей, проводят УЗИ грудной клетки и брюшной полости, а также берут кровь и мочу на анализ. Может быть назначено ЭКГ. При отсутствии противопоказаний (например, шок) выполняют КТ мозга. Затем пациента осматривают травматолог, хирург и нейрохирург для постановки диагноза.

Невролог проверяет состояние пациента каждые 4 часа по шкале Глазго. При нарушении сознания показана интубация трахеи. Больным в состоянии сопора или комы назначают искусственную вентиляцию легких. Пациенты с гематомами и отеками мозга регулярно измеряют внутричерепное давление.

Пострадавшим назначают антисептическую и антибактериальную терапию. При необходимости применяют противосудорожные препараты, анальгетики, магнезию, глюкокортикоиды и седативные средства.

Пациенты с гематомой требуют хирургического вмешательства. Промедление с операцией в течение первых четырех часов увеличивает риск летального исхода до 90%.

Прогноз восстановления при ЧМТ различной степени тяжести

При сотрясении мозга прогноз благоприятный, если пострадавший соблюдает рекомендации врача. Полное восстановление трудоспособности наблюдается у 90% пациентов с легкой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). У 10% сохраняются нарушения когнитивных функций и резкие изменения настроения, но эти симптомы обычно исчезают в течение 6-12 месяцев.

Прогноз для среднетяжелых и тяжелых форм ЧМТ определяется по шкале Глазго. Увеличение баллов указывает на положительную динамику и благоприятный исход.

Пациенты с ЧМТ средней степени тяжести также могут полностью восстановить функции организма, однако часто остаются головные боли, гидроцефалия, вегетососудистая дисфункция и нарушения координации.

При тяжелой ЧМТ риск летального исхода составляет 30-40%. Среди выживших почти все становятся инвалидами из-за выраженных психических и речевых расстройств, эпилепсии, менингита, энцефалита и абсцессов мозга.

Комплекс реабилитационных мер после купирования острой фазы имеет ключевое значение для возвращения пациента к активной жизни.

Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы

Данные мировой статистики показывают, что 1 доллар, вложенный в реабилитацию, сэкономит 17 долларов на обеспечение жизни пострадавшего в будущем. Реабилитацией после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) занимаются врачи-неврологи, реабилитологи, физические терапевты, эрготерапевты, массажисты, психологи, нейропсихологи, логопеды и другие специалисты. Их цель — вернуть пациента к активной социальной жизни. Восстановление зависит от степени тяжести травмы. При тяжелых травмах врачи сосредотачиваются на восстановлении функций дыхания и глотания, а также на улучшении работы органов малого таза. Специалисты также работают над восстановлением высших психических функций, таких как восприятие, воображение, память, мышление и речь.

Физическая терапия:

• Бобат-терапия — стимуляция движений пациента через смену положений тела: короткие мышцы растягиваются, слабые укрепляются. Люди с ограничениями в движении учатся новым движениям и оттачивают старые.
• Войта-терапия — связывает мозговую деятельность и рефлекторные движения. Физический терапевт раздражает участки тела, побуждая пациента выполнять определенные движения.
• Маллиган-терапия — снимает мышечное напряжение и обезболивает движения.
• Установка «Экзарта» — подвесные системы, которые помогают снять болевой синдром и вернуть к работе атрофированные мышцы.
• Занятия на тренажерах — включают кардиотренажеры, тренажеры с биологической обратной связью и стабилоплатформу для тренировки координации.

Эрготерапия — помогает адаптироваться к окружающей среде. Эрготерапевт обучает пациента бытовым навыкам, улучшая качество жизни и позволяя вернуться к социальной активности и работе.

Кинезиотейпирование — наложение специальных клейких лент на поврежденные мышцы и суставы. Этот метод уменьшает болевые ощущения и отечность, не ограничивая движения.

Психотерапия — важный элемент восстановления после ЧМТ. Психотерапевт проводит нейропсихологическую коррекцию, помогает справиться с апатией и раздражительностью, характерными для посттравматического периода.

Физиолечение:

• Лекарственный электрофорез — сочетает введение лекарств с воздействием постоянного тока, нормализуя состояние нервной системы, улучшая кровоснабжение и снимая воспаление.
• Лазеротерапия — эффективно борется с болями и отеками, обладает противовоспалительным и репаративным действием.
• Иглорефлексотерапия — уменьшает болевые ощущения и входит в комплекс лечения парезов, оказывая психостимулирующее действие.

Медикаментозная терапия направлена на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов и восстановление умственной активности.

После ЧМТ средней и тяжелой степени пострадавшим сложно вернуться к привычной жизни или смириться с изменениями. Чтобы снизить риск серьезных осложнений, важно не отказываться от госпитализации, даже если самочувствие кажется удовлетворительным, и не пренебрегать реабилитацией, которая при комплексном подходе может дать значительные результаты.

Амелёхин Леонид Александрович
Ответственный редактор

Литература:

1. Baas, «Geschichte d. Medicin».
2. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
3. Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
4. Доктор Карасенко.
5. ESMA.
6. АиФ.
7. Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
8. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
9. Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).