По данным American Thyroid Association, 3% населения мира, или около 200 миллионов человек, страдают заболеваниями щитовидной железы. Наиболее распространены узловой зоб, диффузный зоб (увеличение щитовидной железы без узлообразования) и хронический аутоиммунный тиреоидит. Эти заболевания требуют регулярного наблюдения и часто медикаментозного лечения. Если консервативная терапия неэффективна или есть подозрение на злокачественное перерождение, проводится операция на щитовидной железе. Большинство заболеваний щитовидной железы излечимы, даже при частичном или полном удалении органа.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы включает несколько типов операций:

• Тиреоидэктомия — полное удаление щитовидной железы.
• Субтотальная резекция — удаление части ткани.
• Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли.
• Резекция узла.
• Резекция перешейка — если узел расположен в перешейке.

Выбор типа вмешательства зависит от заболевания, размера узла и возраста пациента:

1. Энуклеация — вылущивание образования.
2. Резекция щитовидной железы показана при крупных образованиях, которые давят на соседние ткани или выделяют избыток гормонов. Обычно дальнейшее лечение не требуется, так как оставшаяся часть органа функционирует нормально. Гормонотерапия назначается только при недостаточной активности оставшихся тканей.
3. Гемитиреоидэктомия применяется для лечения фолликулярных опухолей и токсического узлового зоба.
4. Субтотальная резекция — удаление части щитовидной железы с сохранением небольших участков — проводится при многоузловом и диффузном токсическом зобе, а также при тиреоидите Хашимото.
5. Тиреоидэктомия показана при подтвержденных онкообразованиях. После операции назначается гормонотерапия, которая заключается в ежедневном приеме гормональной таблетки до завтрака. Гормонотерапия заменяет функцию щитовидной железы и не приводит к набору веса, изменениям внешности, а также не влияет на репродуктивные функции и физические или умственные способности. Тиреоидэктомия также показана при многоузловом и диффузном токсическом зобе.

Во время операции по удалению опухоли щитовидной железы проводится гистологическое исследование тканей. На этапе операции определяется объем хирургического вмешательства.

Орган вскрывается, и образец ткани отправляется на цитологическое исследование, которое занимает несколько минут. Если образование доброкачественное, выполняется резекция узла или доли. При подтверждении онкологии удаляется весь орган.

Показания к оперативному вмешательству

На сегодняшний день образования в щитовидной железе выявляются у 67% жителей страны. В 95% случаев это доброкачественные новообразования, которые не переходят в злокачественные. В 5% случаев может быть рак. Доброкачественные образования не малигнизируются, поэтому их не удаляют. Лечение узлов щитовидной железы без операции проводится методом введения склерозанта при биопсии. Содержимое узла высасывается, а пустая полость сжимается под действием склерозанта.

Для точного определения характера образования при узлах диаметром более 1 мм проводится тонкоигольная биопсия. Если пациент ранее подвергался облучению или имеет наследственный риск рака щитовидной железы, биопсию могут назначить и для узлов меньшего размера. Биопсия узлов меньше 4,5 мм не выполняется из-за технических сложностей. Если при биопсии подтверждается доброкачественность новообразования, пациенту рекомендуется наблюдение раз в год.

Операция по удалению щитовидной железы обычно назначается при следующих патологиях:

1. Узловой зоб, если есть подозрение на онкологический процесс. В некоторых случаях образование может достигать таких размеров, что ухудшает внешний вид пациента и начинает давить на трахею и пищевод, мешая функционированию других органов. Пациент может испытывать удушье, чувство комка при глотании, изменения голоса. В таких случаях консервативная терапия, как правило, неэффективна. Никакие гормоны и йодсодержащие препараты не уменьшают такой узел.
2. Тиреотоксикоз — заболевание, не поддающееся медикаментозному лечению. Перепроизводство гормонов может происходить во всей ткани органа, что характерно для диффузного токсического зоба, или только в одном узле. После курса медикаментозной терапии оба состояния быстро возвращаются.
3. Прогрессирующий рост щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб

Согласно статистике, 50% пациентов с этой патологией через 2 года медикаментозной терапии все равно нуждаются в хирургическом вмешательстве. Показанием для операции является рецидив тиреотоксикоза после медикаментозного лечения.

Иногда хирургическое лечение необходимо раньше — если объем щитовидной железы превышает 40 мл, возникает непереносимость медикаментов или пациент планирует беременность. В этих случаях перед операцией проводят короткий курс гормонотерапии для нормализации уровней Т4 и Т3. Без стабилизации гормонов может развиться опасное осложнение — тиреотоксический криз.

Аутоиммунный тиреоидит

При ХАИТ рекомендуется заместительная гормонотерапия. Однако при гипертрофической форме орган значительно увеличивается в объеме, что приводит к давлению на другие органы шеи и нарушает дыхание и глотание. В таких случаях также необходимо оперативное вмешательство.

Аденома щитовидной железы

В некоторых случаях невозможно определить, является ли образование доброкачественным или онкологическим, используя тонкоигольную биопсию. Если при биопсии указывается, что узел коллоидного происхождения, это однозначно доброкачественное образование.

Однако, если выявляется опухолевое новообразование, биопсия не может установить его природу. Доброкачественное опухолевое образование называется аденомой, а злокачественное — карциномой. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) позволяет выявить папиллярный и медуллярный рак, плоскоклеточный и анапластический, но не различает аденому и карциному.

Для определения природы фолликулярной опухоли щитовидной железы биопсия ткани проводится во время хирургического лечения.

Какой объем железы удаляется

В планировании лечения важно определить объем операции. Для каждой патологии существуют оптимальные виды вмешательства:

• резекция доли;
• резекция двух долей;
• удаление доли с перешейком;
• субтотальная резекция — удаление большей части органа с оставлением до 6 г ткани;
• тиреоидэктомия — полное удаление органа;
• тиреоидэктомия с лимфодиссекцией — полное удаление органа с захватом лимфоузлов и жировой клетчатки.

На современном этапе эндокринной хирургии резекция одной или обеих долей практически не выполняется из-за образования мощной рубцовой оболочки. При повторной операции в таких случаях возрастает риск осложнений. Поэтому чаще удаляется либо одна доля, либо вся железа.

Как определяется объем удаляемой ткани на примере некоторых заболеваний

Если узел доброкачественный, лечение щитовидной железы обычно сводится к наблюдению без операции. Ранее применялась терапия узлов тироксином, но сейчас она признана неэффективной и даже вредной. Если узел вырабатывает излишек гормонов, удаляется доля, в которой он находится. Резекция крупных образований не проводится, так как это увеличивает риск рецидива.

При множественных узлах рекомендуются тиреоидэктомия или субтотальная резекция. Чаще выбирается полное удаление органа, поскольку остаточная ткань может привести к образованию новых узлов.

Для лечения диффузного токсического зоба также могут быть выбраны тиреоидэктомия или субтотальная резекция. В российской практике чаще применяется субтотальная резекция, так как считается, что оставшаяся ткань сможет выполнять все функции. Однако уровень гормонов не всегда полностью нормализуется, поэтому все чаще рекомендуется тиреоидэктомия. Гипотиреоз, возникающий после операции, не считается осложнением и корректируется гормонотерапией.

Как проводится хирургическое вмешательство

Операции на щитовидной железе считаются сложными из-за обилия сосудов и нервов в этом органе. Современные методы вмешательства включают:

• минимальный кожный разрез для оптимального косметического результата;
• сохранение мышц шеи, что ускоряет восстановление и снижает болевые ощущения;
• использование современного оборудования для минимизации кровопотери.

Восстановление щитовидной железы после операции происходит быстро, и её функции нормализуются. Пациенты, перенесшие операцию, отмечают, что вмешательство практически безболезненно, а восстановление проходит быстро без осложнений.

Шов после операции становится малозаметным уже через год, и его не нужно скрывать под бижутерией или высокими воротниками, как это было ранее.

Современные технологии позволяют применять малоинвазивный метод — удаление части щитовидной железы с помощью зонда, вводимого через надрез подмышкой. Это вмешательство не травмирует пациента, не вызывает кровотечений и не оставляет заметных рубцов. Метод называется минимальной инвазивной видеоасистированной тиреоидэктомией (MIVAT) и выполняется в современных клиниках с использованием медицинского робота Да Винчи.

Подготовка

После обсуждения техники вмешательства с хирургом пациент должен подготовиться: пройти полное обследование и сдать все анализы. В преддверии госпитализации необходимо избегать переохлаждения, контактировать с вирусоносителями и допускать обострения хронических заболеваний. За три дня до операции следует отказаться от алкоголя. Накануне рекомендуется легкий ужин, например, из творога или каши.

Послеоперационный период

Послеоперационное лечение назначает эндокринолог в зависимости от заболевания. Это может включать заместительную гормонотерапию, противовоспалительные средства и седативные препараты. После удаления раковой опухоли могут быть назначены химиотерапия или лучевая терапия.

Пациент должен соблюдать рекомендации врача: не мочить рану, придерживаться диеты, принимать медикаменты и избегать физических нагрузок и наклонов. В некоторых случаях сразу после операции может измениться голос, что чаще всего связано с отеком связок. Эти изменения обычно нормализуются самостоятельно.