Вывих коленного сустава — это смещение суставных поверхностей костей, формирующих коленный сустав. Существует два типа вывихов: смещение большеберцовой кости относительно бедренной и смещение надколенника относительно большеберцовой и бедренной костей. Патология проявляется резкой болью, отеком и деформацией поврежденной области. Движения в суставе невозможны. Лечение включает немедленное вправление и последующую иммобилизацию. При вывихах большеберцовой кости часто требуются восстановительные операции в дальнейшем.

Общие сведения

Вывих коленного сустава — это состояние, при котором суставные поверхности костей смещаются и теряют конгруэнтность. В травматологии и ортопедии различают два вида вывихов: вывих большеберцовой кости и вывих надколенника.

Вывих большеберцовой кости встречается крайне редко и обычно является следствием значительного травматического воздействия. Он может привести к серьезным последствиям, таким как нестабильность сустава и артроз. Вывих надколенника, напротив, является распространенной травмой, и прогноз при этой патологии обычно благоприятен.

Причины

Вывихи коленного сустава бывают приобретенными (травматическими) и врожденными. Травматический вывих большеберцовой кости (ББК) может возникнуть из-за природных или производственных катастроф, автодорожных аварий, падений с высоты и других факторов. Часто наблюдаются сочетания с другими травмами, такими как переломы костей, черепно-мозговые травмы, повреждения грудной клетки и травмы мочеполовых органов. Вид вывиха ББК зависит от механизма травмы:

• Передний вывих возникает при насильственном переразгибании коленного сустава с фиксированной голенью или при прямом воздействии на нижнюю часть бедра спереди или на верхнюю часть голени сзади.
• Задний вывих формируется под воздействием давления или сильного толчка сзади на нижние отделы бедра или спереди на верхний отдел голени.
• Наружный и внутренний вывихи развиваются при резком давлении на боковые поверхности бедра с фиксированными нижними отделами конечности или на боковые части голени при фиксированном бедре.

Приобретенный вывих надколенника обычно возникает из-за падения или бокового удара по колену, сочетания с другими травмами встречаются редко. Врожденные вывихи коленного сустава встречаются редко и связаны с неблагоприятными факторами на этапе эмбриогенеза.

Патогенез

Бедренная и большеберцовая кости соединяются, образуя коленный сустав, который имеет капсулу и укреплен мощными связками. Между суставными концами костей находятся мениски — эластичные прокладки. Значительное смещение суставных поверхностей возможно только при высокоэнергетических травмах, которые нарушают целостность многих элементов сустава. Поэтому вывихи коленного сустава часто сопровождаются разрывами связок, повреждениями менисков и переломами эпифизарной и метафизарной зон.

Надколенник расположен спереди и представляет собой сесамовидную кость (окостеневшую часть сухожилия), не соединяющуюся с другими костями. Сверху он фиксируется сухожилиями четырехглавой мышцы бедра, а снизу — собственной связкой надколенника. При вывихе надколенник может смещаться вбок (внутрь или наружу), разворачиваться вокруг своей оси или вклиниваться в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями. Основные структуры колена при этом часто остаются неповрежденными или повреждаются незначительно.

Симптомы

Передний вывих коленного сустава

Наиболее распространенным является вывих в области большеберцового коленного сустава (ББК). Он сопровождается разрывом крестообразных связок и задних отделов суставной сумки. Часто также наблюдаются разрывы боковых и срединных связок. Возможны сдавление или повреждение подколенных сосудов, а также малоберцового и большеберцового нервов. При повреждении сосудов голень становится бледной, холодной и синюшной, пульс ослаблен или отсутствует. Повреждение нервов может привести к расстройствам чувствительности и параличам.

Пациент испытывает интенсивные боли в пораженной области. Колено отечное и резко деформировано, при осмотре выявляются гематомы и кровоизлияния. Активные движения невозможны, при попытке пассивных движений ощущается пружинищее сопротивление. Опора на ногу невозможна. При полных вывихах конечность находится в состоянии разгибания или незначительного сгибания, наблюдается укорочение.

При неполных вывихах конечность находится в легком сгибании, укорочение отсутствует. Коленный сустав значительно увеличен в переднезаднем направлении. На передней поверхности прощупываются бугристость и мыщелки большеберцовой кости, а на задней — мыщелки бедренной кости. Надколенник занимает косое положение и «ложится» на суставную поверхность ББК.

Задний вывих коленного сустава

Повреждение крестообразных связок часто сопровождается разрывом боковых и срединных связок. Возможен отрыв собственной связки надколенника в месте прикрепления к бугристости большеберцовой кости. Пациенты жалуются на сильные боли. В области повреждения наблюдаются значительный отек, синюшность, участки кровоизлияний и выраженная деформация. Движения в колене отсутствуют, опорная функция конечности утрачена.

При полном вывихе нога находится в положении разгибания и укорочена. При неполном вывихе нижняя конечность согнута, укорочение отсутствует. Мыщелки бедра выступают вперед, а суставная поверхность большеберцовой кости — сзади. Надколенник располагается косо на мыщелках бедра. Часто наблюдаются повреждения нервов и сосудов, что проявляется соответствующей симптоматикой.

Боковые вывихи коленного сустава

Внутренние и наружные вывихи колена встречаются редко и обычно являются неполными. Они сопровождаются разрывом боковой и срединной связок. Колено деформируется, отекает и становится резко болезненным. Невозможно опираться на ногу и выполнять движения. Нога находится в согнутом положении, стопа повернута. Надколенник смещается в сторону, противоположную вывиху, и занимает косо-поперечное положение.

Вывих надколенника

Повреждение сопровождается резкой болью. Коленный сустав отечен и слегка согнут. В передних отделах наблюдается деформация. Наиболее распространен наружный вывих надколенника, в то время как смещение внутрь и вклинение между другими костями встречаются реже. Объем колена увеличен, часто определяется гемартроз. Активные движения отсутствуют, пассивные движения существенно ограничены. При пальпации надколенник смещен, а ощупывание области повреждения вызывает резкую боль.

Врожденные вывихи коленного сустава

Данная врожденная аномалия сустава обнаруживается при рождении или в раннем возрасте. Вывих надколенника чаще встречается у мальчиков и может сочетаться с недоразвитием надколенника и наружного мыщелка, а также с другими аномалиями коленного сустава. Основные проявления включают шаткость походки, неустойчивость и быструю утомляемость конечности.

Врожденный вывих голени часто возникает с обеих сторон и сопровождается недоразвитием коленного и голеностопного суставов. Возможны гипоплазия или аплазия большеберцовой кости. Без хирургического лечения с возрастом патология усугубляется, и врожденные вывихи надколенника и большеберцовой кости могут привести к тяжелым артрозам.

Осложнения

Ранние осложнения вывиха надколенника встречаются редко. В отдаленные сроки могут наблюдаться нестабильность и привычные вывихи. Смещение ББК обычно сопровождается серьезными повреждениями других структур. При таких вывихах колена всегда выявляется разрыв связок, а также часто нарушается целостность сосудов и нервных стволов. После выздоровления существует риск формирования нестабильности сустава и раннего развития прогрессирующего гонартроза.

Диагностика

Диагностика проводится в приемном покое. Характер повреждения устанавливается на основе осмотра травматолога и дополнительных исследований. План обследования при вывихах коленного сустава включает:

• Внешний осмотр. Вывихи ББК легко распознаются по грубым нарушениям контуров сустава и отсутствию движений на фоне пружинящего сопротивления. Смещение надколенника также заметно при визуальном осмотре из-за деформации передней части колена.
• Рентгенография коленного сустава. Это основной инструментальный метод исследования. На рентгенограммах определяют тип (передний, задний, боковые) и степень (полный, неполный) вывиха ББК, а также сопутствующие переломы. При вывихах надколенника уточняют вариант смещения (вбок, с разворотом, с вклинением).
• Другие визуализационные методики. Эти методы являются вспомогательными и применяются для уточнения характера и тяжести повреждений мягких тканей, а также выбора оптимальной тактики лечения. Для оценки состояния капсулы и связок могут быть назначены МРТ и УЗИ коленного сустава.
• Артроскопическое исследование. На этапе первичного обследования артроскопия не используется. Она может быть назначена после вправления, если консервативное лечение не дало результатов и требуется планирование оперативного вмешательства.

При подозрении на повреждение сосудов необходима консультация сосудистого хирурга. Если есть риск сдавления или разрыва нервов, требуется консультация нейрохирурга или невропатолога.

Лечение вывиха коленного сустава

Первая помощь

На этапе первой помощи ногу пострадавшего фиксируют шиной от стопы до тазобедренного сустава в текущем положении. Изменять положение конечности нельзя, так как это может усугубить травму. Пациенту дают обезболивающее, прикладывают холод к области колена для уменьшения отечности и организуют немедленную доставку в специализированное медицинское учреждение.

Лечение вывиха надколенника

Ведение пациента обычно консервативное. Травматолог-ортопед вправляет надколенник под местной анестезией (у детей используется наркоз) и, при наличии гемартроза, проводит пункцию коленного сустава. Затем накладывают гипсовую лонгету и выполняют контрольную рентгенографию. Иммобилизацию продолжают 4-6 недель, назначают УВЧ и массаж.

В некоторых случаях, особенно при преждевременном прекращении иммобилизации, возможны рецидивы. Поэтому в последние годы активные методы лечения применяются не только при привычных вывихах, но и в профилактических целях. Хирургические методики включают:

• Артроскопическую стабилизацию. Это малоинвазивное вмешательство, которое проводится при наружных вывихах на раннем этапе лечения для профилактики рецидивов, подвывихов и нестабильности сустава. Включает чрескостный шов медиальной связки и латерорелиз (рассечение) латеральной связки.
• Открытую фиксацию. Выполняется при привычных вывихах коленного сустава с использованием традиционного разреза. Предусматривает фиксацию надколенника путем подшивания мышечного лоскута, участка фасции четырехглавой мышцы или капсулы сустава.

В послеоперационном периоде проводят перевязки, назначают антибиотикотерапию и осуществляют реабилитационные мероприятия.

Лечение вывиха ББК

Процедура проводится в травматологическом отделении. Для предотвращения повреждений сосудов и нервов необходимо немедленное вправление. Манипуляция осуществляется под спинномозговой анестезией или общим наркозом. Затем выполняется пункция сустава, накладывается гипсовая повязка и проводится рентгенконтроль. Возможны следующие хирургические вмешательства:

• При разрыве сосудов или нервов, осложняющем вывих коленного сустава, показано оперативное лечение. Это может включать шов нерва с участием нейрохирурга и шов или перевязку артерии с сосудистым хирургом.
• При значительных повреждениях сумочно-связочного аппарата вывих ББК может привести к нестабильности колена. Поэтому многие специалисты предпочитают активную хирургическую тактику, включая открытое вправление и сшивание связок.

После вправления вывиха коленного сустава пациента направляют на УВЧ. Гипс сохраняется 4-6 недель, после чего разрешают ходьбу. В восстановительный период назначают лечебную физкультуру и массаж.

Лечение врожденных вывихов

Основным методом лечения являются хирургические операции. Выбор методики и возраст проведения вмешательства зависят от характера вывиха:

• Вывихи надколенника. Операции проводят в детском или юношеском возрасте. Метод включает перемещение собственной связки с последующей фиксацией.
• Вывихи голени. Хирургическую коррекцию рекомендуют после достижения 2 лет. Объем вмешательства варьируется в зависимости от особенностей патологии и может включать костную пластику, пластику связок и другие манипуляции.

Прогноз

Исход зависит от типа вывиха коленного сустава. После вывихов ББК рецидивы случаются редко. Возможны шаткость походки и ограничение объема движений. Часто наблюдается нестабильность сустава, что может привести к раннему развитию деформирующего артроза. Для полного восстановления трудоспособности многим пациентам требуются реконструктивные операции на связках.

При травмах надколенника прогноз благоприятный, однако у некоторых пациентов после выздоровления может развиться привычный вывих, требующий хирургического вмешательства. Полнота восстановления функций конечности при врожденных пороках зависит от тяжести аномалии, а также от своевременности и адекватности лечения.

Профилактика

Меры по предупреждению травматических вывихов колена включают соблюдение техники безопасности на производстве, правила дорожного движения, а также предотвращение бытовых и спортивных травм. Профилактика врожденных вывихов не разработана.

Основы. КСС. Коленный сустав. Травма. Патология. +

Степанченко А.П.
Научно-практический центр медицинской радиологии Комитета здравоохранения г. Москвы

С развитием современных методов медицинской визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), роль классической рентгенологии в диагностике травматических повреждений суставов, особенно коленного, часто недооценивается.

Тем не менее, рентгенография остается наиболее распространенным методом диагностики и контроля лечения повреждений коленного сустава. Считается, что чувствительность рентгенографии при травмах колена составляет лишь 5–7%, так как она фиксирует только костные изменения. Однако анатомические и биомеханические особенности коленного сустава предопределяют более частые повреждения не костных структур, а связочно-менискового комплекса (СМК). Это приводит к высокому проценту первичных диагностических ошибок, так как при анализе рентгенограмм внимание уделяется лишь наличию костных изменений. В результате, как показывают наши наблюдения, среднее время от травмы до установления правильного диагноза составляет более 6 месяцев.

Существуют функциональные пробы и укладки при рентгенографии коленного сустава, которые позволяют предполагать наличие повреждений СМК. При необходимости обследование может быть дополнено более сложными методами визуализации.

Данные ниже основаны на сопоставлении рентгенограмм 150 пациентов с травмой коленного сустава без явных костных изменений с результатами КТ и МРТ, а в 57 случаях — и артроскопии. Дополнительные исследования проводились после рентгенографии из-за сохранения болевого синдрома и клинических признаков повреждения внутренних структур сустава, обычно через длительное время после травмы.

Стандартные проекции для рентгенографии коленного сустава — прямая (передне-задняя) и боковая (рис. 1). При необходимости их дополняют косыми и аксиальными проекциями. Основное правило рентгенологического исследования коленного сустава — полипозиционность.

Рисунок 1. Проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава.

Схема к рисунку 1.

1. Латеральный мыщелок бедренной кости.
2. Медиальный мыщелок бедренной кости.
3. Межмыщелковая ямка.
4. Основание надколенника.
5. Верхушка надколенника.
6. Латеральный надмыщелок бедренной кости.
7. Медиальный надмыщелок бедренной кости.
8. Латеральный мыщелок большеберцовой кости.
9. Медиальный мыщелок большеберцовой кости.
10. Межмыщелковое возвышение.
11. Головка малоберцовой кости.
12. «Пятно» Людлофа.
13. Рентгеновская суставная щель большеберцово-малоберцового сустава.
14. Суставная поверхность (трохлея) головки бедренной кости.
15. Суставная поверхность надколенника.

Эффективность рентгенодиагностики повреждений коленного сустава зависит от качества рентгенограмм, которые должны соответствовать следующим критериям:

• В прямой проекции:

  • Симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости.
  • Расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковой ямки.
  • Частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 поперечного размера).
  • Наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости.

• В боковой проекции:

  • Возможность просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.

На рентгенограммах между суставными поверхностями костей видна рентгеновская суставная щель, которая выглядит как прозрачная полоса между суставными поверхностями, так как заполнена хрящом и синовиальной жидкостью, не отображающимися на рентгенограммах.

В прямой проекции внутренние и наружные контуры рентгеновской суставной щели имеют различную кривизну и ориентацию, поэтому они не могут быть представлены как единая линия. Внутренняя часть лучше видна при перпендикулярном направлении центрального рентгеновского луча, а наружная — при смещении луча на 5–7° в каудо-краниальном направлении. Ось ротации колена проходит через внутреннюю часть сустава, поэтому эта зона чаще подвергается изменениям. При производстве прямого снимка колена предпочтительно, чтобы сустав находился в состоянии максимального разгибания с перпендикулярным направлением центрального луча к объекту исследования и центрацией на срединную точку колена, смещённую кнутри.

Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для передне-задней проекции и позволяет исследовать переднюю часть суставной щели.

Прямые снимки, выполненные при сгибании колена на 30° (укладка Шусса) или на 45° (укладка Фика, рис. 2), предназначены для оценки состояния задних отделов суставной щели, где чаще всего обнаруживаются повреждения субхондральных отделов костей и хрящевых структур.

Рисунок 2. Прямой снимок коленного сустава при укладке Шусса.

Эти укладки полезны для изучения межмыщелкового пространства, которое в этом положении максимально доступно для обзора. Они позволяют выявлять свободные инородные тела в полости сустава, образованные в результате повреждения суставных хрящей.

Прямой снимок коленного сустава может выполняться как в положении лёжа, так и стоя. При механической патологии предпочтительно производить рентгенографию стоя, как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии, для исследования суставной щели и оси сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется боковым снимком. При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудо-краниальном направлении. Это позволяет хорошо различать контуры мыщелков бедренной кости и оценить состояние бедренно-надколенникового сочленения.

Боковой снимок коленного сустава производится либо в положении пациента лёжа на боку, в условиях полной расслабленности сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Лёгкое сгибание колена на 30° или 15° позволяет определить состояние бедренно-надколенникового сочленения. Сгибание необходимо для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковое пространство (трохлею).

• Указанная проекция позволяет:

  • Выявить транзиторную нестабильность, выражающуюся в задержке вхождения надколенника в трохлею, которая может исчезнуть при 30° сгибания или не выявляться на аксиальном снимке.
  • Оценить высоту надколенника и состояние его суставной поверхности.

• Во всех проекциях:

  • Расположение рентгенологической суставной щели в центре рентгенограммы.
  • Четкое изображение губчатой структуры костей.

При наличии транзиторной нестабильности надколенника или подозрении на повреждение крестовидных связок боковой снимок дополняется нагрузочными тестами.

Для выявления нестабильности надколенника снимок коленного сустава производится в момент сокращения четырёхглавой мышцы бедра. Это позволяет косвенно оценить состояние связочного аппарата и высоту стояния надколенника.

При подозрении на повреждение крестовидных связок дополнительно производится боковая рентгенограмма в условиях физиологической нагрузки. Больного просят перенести вес тела на повреждённую конечность. При повреждениях крестообразных связок происходит смещение концов костей, составляющих коленный сустав, относительно друг друга. Смещение суставного конца бедренной кости относительно большеберцовой кости кпереди более чем на 5 мм указывает на разрыв задней крестообразной связки, в то время как смещение кзади предполагает разрыв передней крестообразной связки.

Различные зоны суставной поверхности колена на боковом снимке имеют характерные отличительные особенности, связанные с функциональными особенностями каждого участка (Табл. 1). Форма мыщелков бедренной кости отражает переднюю часть соответствующего тибиального плато, с которым устанавливается контакт при крайнем разгибании колена.

Визуальные особенности костей коленного сустава при анализе рентгеновских снимков (по Haladjan):

Суставной отрезок бедренной кости:
— Внутренний мыщелок: выпячивается книзу и кзади; соединяется с диафизом бедренной кости под крутым углом; бугорок прикрепления большой приводящей мыщцы покрывает его сзади; на уровне передней трети имеется вырезка (кондило-трохлеарная вырезка).
— Наружный мыщелок: передние и задние края более округлые; соединяется с диафизом бедренной кости под более пологим углом; кондило-трохлеарная вырезка расположена ниже и более кзади, менее отчетливо, чем на внутреннем мыщелке.
— Межмыщелковая борозда: наружная щека лучше видна и направлена краниально.

Суставной отрезок большеберцовой кости:
— Внутреннее плато: всегда выпукло, задний край выпячивается кзади.
— Наружное плато: вогнуто в 2/3 случаев или плоское в 1/3; задний край проецируется больше кпереди, чем задний край внутреннего плато; соединяется с диафизом большеберцовой кости полого спереди и круто сзади; располагается более кзади, чем внутреннее плато.
— Межмыщелковое возвышение: очень крутой передний край и пологий задний.

Боковой снимок особенно важен для изучения бедренно-надколенникового сочленения. В оценке топографии надколенника применяются различные коэффициенты, наиболее распространенный из которых — индекс Катона. Для его измерения требуется снимок, выполненный при сгибании коленного сустава на 30°.

Индекс Катона — это соотношение расстояния от нижнего края надколенника до передне-верхнего угла большеберцовой кости к длине суставной поверхности надколенника (рис. 3). В норме это соотношение составляет 1±0,3.

Рисунок 3. Индекс Катона. Объяснения в тексте.

Слишком высокое расположение надколенника (patella alta) приводит к запоздалому его внедрению в трохлеарное устье, что может быть причиной бедренно-надколенниковой нестабильности.

Кроме индекса Катона, для диагностики бедренно-надколенниковой нестабильности используется пателлярный индекс.

На боковом снимке профиль надколенника имеет две задние линии: одна соответствует гребню надколенника, другая — его наружному краю. Расстояние между этими линиями и есть надколенниковый индекс, который в норме составляет 5 мм (рис. 4). Значения ниже или равные 2 мм указывают на нестабильность, которая может быть транзиторной и исчезать при более сильном сгибании.

Рисунок 4. Надколенниковый индекс. Объяснения в тексте.

Преимущество бокового снимка по сравнению с аксиальными проекциями заключается в возможности анализа движения надколенника в начале сгибания от 0 до 30°, когда он начинает внедряться в трохлеарное устье дистального эпифиза бедренной кости. В этот момент можно оценить глубину межмыщелковой борозды и установить дисплазию трохлеи, что может быть причиной нестабильности.

Измерение трохлеарного индекса производится на расстоянии 1 см от верхнего края межмыщелковой поверхности, что соответствует зоне внедрения надколенника в начале сгибания. В норме он должен равняться 1 см (рис. 5). Индекс ниже 1 см свидетельствует о дисплазии надколенника, часто сочетающейся с недостаточным развитием суставной поверхности. При больших значениях индекса следует думать о чрезмерной глубине трохлеарного устья, что увеличивает риск развития хондропатии надколенника.

Рисунок 5. Трохлеарный индекс. Объяснения в тексте.

Определенная роль в диагностике поражений коленного сустава отводится бедренно-надколенниковым аксиальным проекциям. На этих проекциях соприкосновение бедренно-надколенниковых секторов варьирует в зависимости от угла сгибания колена: 30, 60 или 90° (рис. 6).

Рисунок 6. Аксиальные снимки бедренно-надколенникового сустава.

а. — выполненный при сгибании колена на 30°;
б. — выполненный при сгибании колена на 60°;
в. — выполненный при сгибании колена на 90°.

Рентгенография при сгибании на 30° наиболее информативна для изучения бедренно-надколенниковой суставной щели. При меньшем сгибании толщина мягких тканей, через которые проходит луч, велика, что ухудшает качество изображения. Эта аксиальная проекция отличается от других, с большим углом сгибания, визуализацией краёв трохлеарной вырезки. Внутренний край межмыщелковой борозды короткий, внутренний и наружный края имеют угловатый вид, значительно более острые, чем в нижнем и среднем сегментах трохлеи. Наружная часть бедренно-надколенникового сустава подвергается большим нагрузкам, поэтому субхондральная кость более плотная на уровне наружного участка, а костные трабекулы ориентированы кнаружи.

• Аксиальный снимок при 30° наиболее полезен для выявления:
  • Нестабильности надколенника: наружные транзиторные подвывихи надколенника происходят только в самом начале сгибания.
  • Начального наружного бедренно-надколенникового артроза, обычно проявляющегося на уровне верхнего хрящевого сектора межмыщелковой борозды и нижнего хрящевого сектора надколенника.

Наибольшие нагрузки на субхондральные отделы костей происходят в начале сгибания коленного сустава, когда надколенник начинает внедряться в трохлеарное устье. Поэтому изменения в бедренно-надколенниковом суставе часто встречаются, но редко диагностируются вовремя. Основная причина несвоевременной диагностики — недостаточное использование рентгенографических аксиальных проекций.

Рентгенологически различают 3 стадии бедренно-надколенникового артроза (рис. 7).

Рисунок 7. Стадии бедренно-надколенникового артроза (схема). Объяснение в тексте.

Субхондральная остеоконденсация и усиление трабекулярного рисунка наружного края надколенника, испытывающего наибольшие нагрузки, соответствует первой стадии артроза. При второй стадии наблюдается ущемление суставной щели, даже в отсутствии признаков подвывиха надколенника. Третья стадия характеризуется практически полным исчезновением рентгеновской бедренно-надколенниковой суставной щели, уплотнением субхондрального кортикального слоя с образованием кортикальных кист и появлением остеофитов. Выявление краевых остеофитов надколенника позволяет предполагать повреждение суставного хряща. Наличие остеофитов по контурам наружного и внутреннего мыщелков бедренной и большеберцовой кости указывает на повреждение мениска соответствующей стороны. Выраженный артроз чаще всего возникает при смещении оси надколенника вследствие наружного подвывиха, возникающего из-за дисплазии или нарушения суставных взаимоотношений.

Использование аксиального снимка при 30° также позволяет рассчитать индекс Бернажо — расстояние между передней бугристостью большеберцовой кости (А) и трохлеарной выемкой (В), в норме составляющего от 10 до 15 мм (рис. 8). Уменьшение или увеличение этого расстояния обычно свидетельствует о дисплазии мыщелков бедренной кости или надколенника, что выражается в нестабильности бедренно-надколенникового сочленения.

Рисунок 8. Индекс Бернажо. Объяснение в тексте.

Изучение бедренно-надколенниковой суставной щели при рентгенографии в условиях сгибания колена на 60° и 90° позволяет детально исследовать среднюю и нижнюю части межмыщелкового пространства и верхнюю часть надколенника. Обычно патологические изменения в этих зонах наблюдаются несколько позднее, чем в верхних отделах трохлеи.

Таким образом, целенаправленное использование возможностей классической рентгенологии с учетом клинических проявлений позволяет подтвердить или заподозрить наличие повреждений связочно-менискового комплекса коленного сустава и решить вопрос о необходимости дообследования с помощью других методов визуализации.

Литература:

1. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
2. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
3. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/knee-dislocation.
4. https://radiomed.ru/publications/20589-osnovy-kss-kolennyy-sustav-travma-patologiya.
5. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
6. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
7. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).